Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Dilatazione pneumatica endoscopica

L’acalasia esofagea è un disturbo della deglutizione dovuto al mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore.
I disturbi della deglutizione possono essere dovuti ad altre malattie o essere primitivi per anomalie della motilità. Il più frequente di questo secondo gruppo è l'acalasia.


L'acalasia è dovuta ad un disturbo dell'innervazione. Non se ne conosce la causa: si sospetta una patologia infettiva o una degenerazione dei plessi nervosi o un disordine infiammatorio.



Sintomi dell’Acalasia


La disfagia, cioè la difficoltà ad inghiottire, è il principale.
Inizialmente essa può essere paradossa, cioé più evidente per i liquidi, contrariamente a come ci si potrebbe aspettare.
Si ha poi il rigurgito di cibo, la tosse notturna, l'alitosi, il bruciore al petto, il dolore toracico per la pressione nell'esofago.
Successivamente i sintomi si fanno più costanti e l’esofago inizia a dilatarsi.

Nella terza fase si ha perdita di peso per difficoltà a nutrirsi, con aumento del dolore toracico e polmoniti per i rigurgiti di materiale nelle vie respiratorie.



Diagnosi di Acalasia


Il Gastroenterologo  farà eseguire una lastra dell’esofago (esofagogramma) che può evidenziare una dilatazione (megaesofago) ed un restringimento del tratto distale dovuto all'ipertono sfinteriale.


La manometria esofagea è il gold standard per la diagnosi .


Occorre fare la diagnosi differenziale, soprattutto rispetto ad altre cause organiche di disfagia e di stenosi del cardias.
Per tale motivo l’esame endoscopico ( gastroscopia ) è fondamentale e dovrà escludere tumori o stenosi flogistiche.
Altre cause di disfagia e di stenosi sono i carcinomi infiltranti, i linfomi, la gastroenterite eosinofila.



Terapia dell’Acalasia esofagea


La terapia della Acalasia, nelle forme meno severe, è medica con farmaci che rilascino lo sfintere esofageo inferiore. I migliori risultati si ottengono con i calcio antagonisti. Successivamente la terapia è Endoscopica, con dilatazione pneumatica . Un palloncino di plastica gonfiabile, che arriva in esofago tramite l'endoscopio, lacera la muscolatura esofagea. La terapia chirurgica è la miotomia secondo Heller, in cui viene sezionata la
muscolatura liscia intorno al cardias. L'intervento è laparoscopico e si associa la fundoplicatio per ridurre il reflusso.
I risultati sono buoni sia con la dilatazione endoscopica che con la miotonia e il paziente, nell'85% dei casi, sta bene per 5-10 anni.
Terapia alternativa è la tossina botulinica, che riduce la pressione sfinteriale. Essa si inocula pungendo l'area iuxtacardiale ed iniettando il veleno attraverso un ago che passa nel canale dell'endoscopio. Il problema è che l'effetto è limitato nel tempo e si riduce progressivamente nei trattamenti successivi, dai 6-8 mesi fino a poche settimane. Questa procedura va riservata a pazienti che non tollerano interventi più risolutivi.


Da due anni esiste una nuova procedura endoscopica in alternativa alla chirurgia ed alla dilatazione pneumatica. È stata ideata in Giappone e si chiama P.O.E.M. (Per-Oral Endoscopic Myotomy).
Inserendo strumenti particolari, tipo bisturi, nel canale operativo dell'endoscopio, questi tagliano la mucosa esofagea creando un tunnel sottomucoso, fino a raggiungere i fasci muscolari interni del cardias e li sezionano.


Al termine della procedura con alcune clips metalliche, posizionate sempre per via endoscopica, si richiude il tunnel sottomucoso creato.
Il tempo di ricovero è breve e si riprende a mangiare entro una settimana.
Non è previsto di associare un intervento anti-reflusso, perchè la P.O.E.M. non altera la normale anatomia dello iato diaframmatico, né vengono sezionati fasci muscolari longitudinali esterni del cardias, come avviene invece nell'intervento chirurgico di Hellen.


La Acalasia , come anche l’ Esofago di Barrett , costituisce una lesione precancerosa. Occorre un follow up al fine di prevenire il cancro esofageo .

Miotomia

Terapia dell’Acalasia esofagea


La terapia della Acalasia, nelle forme meno severe, è medica con farmaci che rilascino lo sfintere esofageo inferiore. I migliori risultati si ottengono con i calcio antagonisti. Successivamente la terapia è Endoscopica, con dilatazione pneumatica . Un palloncino di plastica gonfiabile, che arriva in esofago tramite l'endoscopio, lacera la muscolatura esofagea. La terapia chirurgica è la miotomia secondo Heller, in cui viene sezionata la
muscolatura liscia intorno al cardias. L'intervento è laparoscopico e si associa la fundoplicatio per ridurre il reflusso.
I risultati sono buoni sia con la dilatazione endoscopica che con la miotonia e il paziente, nell'85% dei casi, sta bene per 5-10 anni.
Terapia alternativa è la tossina botulinica, che riduce la pressione sfinteriale. Essa si inocula pungendo l'area iuxtacardiale ed iniettando il veleno attraverso un ago che passa nel canale dell'endoscopio. Il problema è che l'effetto è limitato nel tempo e si riduce progressivamente nei trattamenti successivi, dai 6-8 mesi fino a poche settimane. Questa procedura va riservata a pazienti che non tollerano interventi più risolutivi.


Da due anni esiste una nuova procedura endoscopica in alternativa alla chirurgia ed alla dilatazione pneumatica. È stata ideata in Giappone e si chiama P.O.E.M. (Per-Oral Endoscopic Myotomy).
Inserendo strumenti particolari, tipo bisturi, nel canale operativo dell'endoscopio, questi tagliano la mucosa esofagea creando un tunnel sottomucoso, fino a raggiungere i fasci muscolari interni del cardias e li sezionano.


Al termine della procedura con alcune clips metalliche, posizionate sempre per via endoscopica, si richiude il tunnel sottomucoso creato.
Il tempo di ricovero è breve e si riprende a mangiare entro una settimana.
Non è previsto di associare un intervento anti-reflusso, perchè la P.O.E.M. non altera la normale anatomia dello iato diaframmatico, né vengono sezionati fasci muscolari longitudinali esterni del cardias, come avviene invece nell'intervento chirurgico di Hellen.


La Acalasia , come anche l’ Esofago di Barrett , costituisce una lesione precancerosa. Occorre un follow up al fine di prevenire il cancro esofageo .

Endoscopia con procedura POEM
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