Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Il cancro  dello stomaco  era molto più frequente di oggi e lo è ancora in Estremo Oriente. Fattori genetici ed abitudini alimentari sono elementi favorenti. La gastrite cronica può evolvere sino al cancro, ma il processo è lento. La così detta “ipotesi di Correa”, dal nome dell'istopatologo che l'ha studiata, sostiene che un'alimentazione favorente, l'infezione da Helicobacter Pylori  e l'assunzione insufficiente di vitamine conducano alla gastrite superficiale e poi alla gastrite atrofica. L'iposecrezione gastrica e la proliferazione batterica, con la presenza di nitriti e scarsità di vitamina C, determina la formazione di nitroso composti, che favoriscono la metaplasia intestinale fino alla displasia ed infine al carcinoma.


Si considerano condizioni pre-cancerose l'anemia perniciosa, presente in soggetti con gastrite cronica atrofica del corpo-fondo, la gastrite cronica atrofica, la metaplasia intestinale, lesione di passaggio nella carcinogenesi, che facilita la penetrazione e l'accumulo di agenti cancerogeni.
La metaplasia non è lesione precancerosa in senso stretto e si può trovare anche in soggetti con stomaco normale o gastrite superficiale.
Altri fattori favorenti la formazione di un cancro gastrico sono un pregresso intervento chirurgico allo stomaco, la gastropatia ipertrofica, i polipi adenomatosi dello stomaco, a rischio di trasformazione carcinomatosa.


Il carcinoma gastrico è "precoce" (early gastric cancer) se la sua infiltrazione nella mucosa gastrica è modesta oppure è "avanzato" (advanced gastric cancer).

Advanced gastric cancer

L'early si infiltra solo nella mucosa o, anche per poco, nella sottomucosa, presenta metastasi nei linfonodi nel 20% dei casi ed ha una prognosi favorevole, con sopravvivenza a 5 anni dell'80%.


E' ovvio che è della massima importanza la diagnosi precoce, che si ottiene con la gastroscopia e le biopsie. Infatti a volte quella che sembra in apparenza un'ulcera dello stomaco, può essere invece un cancro. Solo il riscontro dell'istologo ci dirime ogni dubbio in proposito. I carcinomi che superano la sottomucosa sono quelli avanzati e presentano metastasi linfonodali nel 50% dei casi. In questi tumori la sopravvivenza a 5 anni è del 20%.

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Quando il cancro gastrico precoce (Early Gastric cancer) si presenta in forma di polipo e ha dimensioni ridotte, allo stadio iniziale, nei Paesi Orientali e in Giappone in particolare, viene trattato endoscopicamente con la mucosectomia  o con la dissezione sottomucosa. Il cancro dello stomaco  è definito precoce quando non infiltra la sottomucosa, a prescindere dalla presenza di metastasi linfonodali, secondo la Japanese Society for Gastroentrological Endoscopy.

Si parla di cancro “minuto” e ha dimensioni tra 10 mm e 20 mm. Ovviamente non dà sintomi e le metastasi ai linfonodi sono rare, non più del 15% dei casi. Il cancro gastrico è meglio diagnosticato con le metodiche tecnologiche endoscopiche avanzate di alta definizione, zoom e cromoendoscopia elettronica (NBI).

Con queste tecniche è possibile la classificazione endoscopica di Parigi 2002, che definisce tre tipi di lesioni tumorali: il tipo I (protrudente), che si presenta come un polipo benigno, il tipo II (superficiale) con tre sottotipi: IIa (elevato), IIb (piano), IIc (piano-depresso) e il tipo III (escavato).

Questa classificazione è di ausilio per la decisione terapeutica, perché i tipi da I fino a IIb possono essere trattati con la mucosectomia endoscopica o la dissezione sottomucosa, dopo una valutazione eco-endoscopica. L’esame istologico del pezzo in toto confermerà il grado d’infiltrazione sottomucosa, per un successivo trattamento chirurgico o chemioterapico.

L’alta definizione, la zoom endoscopy e l’NBI permettono la distinzione dei tipi IIc e III , per i quali il trattamento endoscopico non è attuabile. In questi casi si effettua un prelievo bioptico, per la conferma istologica, e poi si procede con l’intervento chirurgico.

Early gastric cancer tipo 0 - IIc + IIa

Per le metodiche di resezione endoscopica rimando ad altra sezione del sito .

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Sintomatologia

I sintomi del cancro gastrico sono spesso sfumati e svariati. Il paziente presenta disturbi come per una dispepsia, addome gonfio, difficoltà digestive, talora dolore alla bocca dello stomaco, indifferentemente a digiuno o dopo i pasti, con nausea e talora vomito.
I disturbi iniziali sono spesso intermittenti; l'uso di medicinali antiulcera o variazioni della dieta possono mitigarli fino a farli scomparire. Da qui l'importanza di effettuare un controllo con la gastroscopia  prima di dare la cura.
Altre volte i sintomi sono eclatanti, specie in fase avanzata, con sanguinamento dalla bocca, feci scure per la presenza di sangue digerito o presenza di sangue occulto all'esame delle feci, anemia da perdita ematica (ipocromica iposideremica).
In fase ancora più avanzata può sopraggiungere difficoltà ad alimentarsi, per difficoltà al passaggio del cibo, a causa del restringimento dello stomaco per l'ingrandimento della massa tumorale e presenza di vomito alimentare.
Sono frequenti la riduzione dell'appetito ed il dimagramento.

Diagnosi

Il ritardo della diagnosi è il rischio maggiore di questo cancro ed è frequente: il paziente ed il suo medico curante ritengono la difficoltà digestiva transitoria e legata allo stress e la diagnosi avviene 3-6 mesi dopo la comparsa dei primi sintomi. Solo il 20% delle lesioni che si trovano alla gastroscopia  sono poco infiltrate e confinate alla mucosa o sottomucosa (early gastric cancer).


Un mezzo diagnostico abbastanza obsoleto è la lastra dello stomaco con la tecnica a doppio contrasto, che si ottiene insufflando aria e mezzo di contrasto. Il rischio è che le lesioni piatte non vengano viste.
Anche l'ecografia e la TAC dell'addome possono documentare una parete gastrica ispessita, e sarà poi necessaria la gastroscopia con eventuali biopsie per dirimere il sospetto radiologico.
Se l'esame istologico su biopsie effettuate su un'ulcera gastrica vengono refertate dal patologo come benigne, va effettuato un controllo endoscopico con ulteriori biopsie dopo 4-8 settimane di terapia.
Gli esami del sangue sono utili perchè indicano uno stato di anemia o una VES elevata. Ma altri esami di laboratorio proposti, come quello della secrezione acida dello stomaco, del dosaggio del pepsinogeno, dell'antigene carcinoembrionario e altri marcatori tumorali del sangue non sono attendibili.

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Linfoma Gastrico

E' un tumore maligno dello stomaco. Lo stomaco è la sede del canale alimentare più frequentemente interessata dai linfomi non-Hodgkin (LNH) extra-linfo-nodali. La localizzazione nell'ileo è la sede più frequente nell'infanzia.
Il linfoma gastrico  viene diagnosticato con maggior frequenza dall'avvento dell' endoscopia  e costituisce più del 5% delle affezioni maligne dello stomaco. Il suo sviluppo è legato all'infezione dell' Helicobacter Pylori .

Linfoma gastrico

Sintomi del linfoma gastrico

Analogamente al carcinoma, può rimanere silente o manifestarsi con sintomi aspecifici come la nausea, il senso di pienezza e la dispepsia. Successivamente possono presentarsi anemia e dimagramento.
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Diagnosi del linfoma gastrico

Anche per questo cancro la diagnosi mediamente viene fatta in ritardo per la sottovalutazione della sintomatologia dispeptica. Il paziente può presentare una massa palpabile all'esame dell'addome, cresciuta dentro lo stomaco. La gastroscopia  con biopsie per la definizione e la tipizzazione istologica è necessaria.
Il linfoma gastrico può presentarsi sotto forma di ulcera singola o multipla, sotto forma di massa, vegetante o polipoide, come ispessimento e rigidità della parete o simulando una malattia di Meniere, cioè un'ipertrofia plicale abnorme ed edematosa. L' esame endoscopico  deve confermare il sospetto clinico o radiologico: le biopsie multiple sono indispensabili per l'esame istologico.
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Terapia

Accade che, nelle forme iniziali, la semplice eradicazione dell'Helicobacter Pylori faccia regredire la lesione documentata alla gastroscopia ed alla TAC. Nei casi più avanzati la terapia è chirurgica, seguita, ove necessario, da cicli di radioterapia e chemioterapia.
Sono necessari successivamente controlli endoscopici  e bioptici ogni 12 mesi, per un follow-up di 5 anni.

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