Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Ittero delle sclere

La cirrosi epatica  è una patologia che insorge quando un’infezione o un'infiammazione al fegato cronicizza ed il fegato diventa fibrotico, cioè piccolo e duro, poiché l'infiammazione crea cicatrici e ciò porta ad una progressiva involuzione delle funzioni epatiche. Infatti, l'evoluzione fibrotica delle cicatrici pregiudica la capacità del fegato di eliminare i batteri e le tossine dal sangue, di controllare il processo di metabolizzazione di nutrienti, di ormoni e di farmaci, di produrre le proteine che regolano la coagulazione del sangue, di produrre la bile che svolge le funzioni di assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili.
Il fegato sano è in grado di rigenerare la maggior parte delle proprie cellule nel momento in cui esse vengono danneggiate; il fegato cirrotico non può più efficacemente sostituire le cellule danneggiate.


Cause della cirrosi epatica


Le cause della cirrosi sono quelle che originariamente determinano l'infiammazione o l'infezione e che portano successivamente alla fibrosi. Quindi le cause della cirrosi sono le stesse dell' epatite . Oltre alle epatiti infettive, cioè quelle legate ai virus B e C, le epatiti alcoliche sono frequenti nei Paesi industrializzati. L’obesità sta diventando una causa comune di danni epatici, da sola o in combinazione con alcol ed epatite C. Molti cirrotici presentano più di una causa.
L'epatopatia steatosica non alcolica è spesso correlata ad abusi alimentari ed all'obesità. Nelle forme più lievi è di riscontro comune nella popolazione “sana”, in occorrenza di routinari controlli, come esami del sangue ed ecotomografia epato-bilio-pancreatica. Nelle forme più avanzate, il grasso può accumularsi nel fegato fino a causare scompaginamento e sovvertitura della normale architettura epatica e successivamente cirrosi. La steatosi epatica è associata, oltre che all’obesità, al diabete, alla malnutrizione proteica e all'abuso di farmaci.


Anche le epatiti autoimmuni portano alla cirrosi. Questa forma di epatite è causata dal sistema immunitario impazzito, che attacca se stesso ed in particolare le cellule del fegato e causa l’infiammazione, il danno epatico ed infine la fibrosi. I fattori genetici possono rendere alcune persone più vulnerabili alle malattie autoimmuni. Circa il 70 per cento delle persone con epatite autoimmune è di sesso femminile.


Le epatopatie colestatiche sono malattie che danneggiano o distruggono i dotti biliari. Diverse patologie determinano il danneggiamento o la distruzione dei dotti, che sono quei canalini dove passa la bile per arrivare al tubo digerente. In tali patologie la bile torna indietro nel fegato  e determina un'infiammazione cronica fino alla cirrosi. Negli adulti, la patologia più frequente di questo tipo è la cirrosi biliare primitiva, laddove i dotti biliari diventano infiammati e danneggiati ed infine scompaiono (Sindrome di Vanificazione dei Dotti). La cirrosi biliare secondaria è invece quella determinata da un'ostruzione al passaggio della bile, dovuta a calcoli delle vie biliari o a danno iatrogeno durante un intervento chirurgico sulle vie biliari. La colangite sclerosante è un’altra patologia che causa danni e cicatrici ai dotti biliari. Essa può essere primitiva o secondaria; quando è primitiva essa riconosce una genesi autoimmune e determina alterazioni di calibro delle vie biliari con colestasi. Patologie genetiche che portano alla cirrosi biliare sono la sindrome di Alagille o della atresia delle vie biliari, con dotti assenti o ridotti. Queste patologie colestatiche evolvono in fibrosi del parenchima epatico con successiva cirrosi.


Causa di cirrosi epatica possono essere alcune malattie ereditarie. La fibrosi cistica determina una colestasi ed il deficit di alfa-1 antitripsina fa registrare a livello epatico la deposizione in eccesso di una variante anormale della alfa 1-antitripsina, che si accumula negli epatociti, causando un ingombro meccanico e, a lungo termine, cirrosi epatica.


L’emocromatosi, la malattia di Wilson, la galattosemia e le malattie da accumulo di glicogeno sono malattie ereditarie nelle quali l'accumulo epatico della sostanza in eccesso interferisce con il corretto funzionamento del fegato e porta alla cirrosi.

Infine farmaci e tossine possono causare la malattia epatica. In particolare l’abuso di farmaci, l’esposizione prolungata a sostanze chimiche tossiche, le infezioni parassitarie e i ripetuti attacchi di insufficienza cardiaca con congestione venosa del fegato portano alla cirrosi.



Sintomi della cirrosi epatica


I sintomi iniziali della cirrosi epatica sono scarsi. Si può avere dolore o fastidio all'ipocondrio destro, inappetenza, nausea o vomito, prurito, astenia, gonfiore addominale, teleangectasie cutanee(spider naevi). Sintomi tardivi possono essere quelli legati alla presenza di ascite, con magrezza degli arti per ipotrofia muscolare, reticolo venoso addominale. Sintomi più tardivi, che già esprimono complicanze, sono il sanguinamento intestinale dalla bocca o dall’ano con feci nere, grasse e maleodoranti (ematemesi, ematochezia, melena), sonnolenza per encefalopatia epatica con tremori agli arti (flapping tremor), coma epatico.


Le funzioni del fegato si deteriorano progressivamente e ciò determina insorgenza di una o più complicazioni, che possono rappresentare i primi segni della malattia.
Questi segni sono:
- Edema e ascite. In uno stadio già avanzato, a causa della ipoproteinemia e dell'ipertensione portale, si accumula fluido nei tessuti (edema) e dentro l’addome (ascite). L’ascite può portare alla peritonite batterica, una grave infezione.
- Ecchimosi e sanguinamento. Il fegato rallenta o smette di produrre le proteine necessarie per la coagulazione del sangue, pertanto si formano con facilità ematomi o si sanguina facilmente per esempio dalle gengive.
- Ipertensione portale. Normalmente il sangue dall’intestino e dalla milza arriva al fegato attraverso la vena porta, viene depurato e arriva alla vena cava. La fibrosi epatica rallenta il normale flusso del sangue, con aumento della pressione portale. Questa condizione è chiamata ipertensione portale.
- Varici esofagee e gastropatia congestizia. L’ipertensione portale causa l'inversione del flusso ematico e la dilatazione dei vasi sanguigni nell’esofago (le varici) e/o nello stomaco (gastropatia congestizia). I vasi sanguigni dilatati e gonfi hanno maggiori probabilità di scoppiare a causa dell’assottigliamento delle pareti e dell’aumento della pressione interna. Se scoppiano, si possono verificare emorragie gravi nella parte alta dello stomaco o nell’esofago, che richiedono ricovero in Ospedale.
- Splenomegalia. Quando si verifica l'ipertensione portale, la milza tende a dilatarsi e trattiene i globuli bianchi e le piastrine, aumentando il rischio di sanguinamento.
- Ittero . L’ittero si verifica quando il fegato malato non riesce a rimuovere la bilirubina  dal sangue, causando l’ingiallimento della pelle e delle sclere, con emissione di urine scure. La bilirubina è il pigmento che determina il colore giallo della bile.
- Calcoli biliari . Se la cirrosi impedisce alla bile di fluire liberamente, questa diventa densa e si formano i calcoli. La cirrosi rallenta la capacità del fegato di metabolizzare i farmaci. Ciò aumenta la sensibilità ai farmaci e la probabilità di effetti collaterali.
- Encefalopatia epatica . Il fegato cirrotico non riesce a rimuovere le tossine dal sangue, che alla fine si accumulano nel cervello. Ciò determina l'encefalopatia epatica, che riduce le funzioni mentali e può causare il coma. Si hanno: confusione mentale, alterazioni della personalità, perdita della memoria, difficoltà di concentrazione e alterazioni del ritmo sonno-veglia.
- L’insulino-resistenza e il diabete di tipo 2. La cirrosi provoca resistenza all’insulina, un ormone prodotto dal pancreas, che serve a metabolizzare il glucosio e produrre energia. Con l’insulino-resistenza i muscoli e le cellule epatiche non utilizzano correttamente l’insulina ed il glucosio in eccesso si accumula nel sangue causando il diabete di tipo 2.
- Cancro del fegato. Il carcinoma epatocellulare si verifica con maggiore frequenza nelle persone affette da cirrosi. Il carcinoma epatocellulare ha un alto tasso di mortalità, ma sono disponibili numerose opzioni di trattamento.
La cirrosi può causare disfunzioni del sistema immunitario, che portano al rischio di infezione. La cirrosi può anche causare insufficienza renale e polmonare, nota come sindrome epato-renale ed epato-polmonare.



Diagnosi


La diagnosi di cirrosi è basata sulla presenza anamnestica di un fattore di rischio, come un'epatite cronica, l’abuso di alcolici o l’obesità. Essa è confermata da un esame fisico, da esami del sangue e da indagini di imaging. Alla palpazione addominale il fegato può apparire rigido o dilatato, con segni di ascite nei casi avanzati. Gli esami del sangue sono necessari per valutare il fegato e le sue funzioni.
Tra le indagini di imaging la prima e più semplice da eseguire è l'ecografia dell'addome superiore e l'eco-color doppler per valutare la vena porta. La Gastroscopia  è necessaria per vedere se ci sono varici esofagee o gastriche. La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MR) vanno riservate a casi specifici. L'elastografia epatica, detta FibroScan, è un sistema di misurazione non invasivo della "rigidità" del tessuto epatico. Tale misurazione utilizza una tecnica detta Elastografia ad impulsi. L'elastografia prevede l'uso di una sonda ecografica che trasmette un'onda di vibrazione, la quale si propaga attraverso il fegato consentendo di valutarne l'elasticità. La velocità di propagazione dell'onda è maggiore nel fegato fibrotico che nel normale. Questa metodologia ha il pregio di essere totalmente atraumatica.
Infatti l'alternativa è la biopsia epatica o la visualizzazione direttamente del fegato con l’inserimento di un laparoscopio nell’addome. Il laparoscopio è uno strumento munito di telecamera che trasmette immagini sullo schermo di un computer.
La biopsia di solito viene effettuata con un ago specifico che viene inserito nell'addome e dentro il fegato e che preleva un frustolo di tessuto epatico. Essa viene eseguita se il suo risultato è determinante nella scelta del trattamento.
La gravità della cirrosi viene valutata attraverso un modello per la malattia epatica che si chiama MELD. Il punteggio MELD è stato sviluppato per predire la sopravvivenza dei pazienti con cirrosi avanzata. Il punteggio MELD è basato su tre esami del sangue: l'INR (rapporto normalizzato internazionale), che esamina la capacità di coagulazione del sangue, la bilirubina, che esamina la quantità di pigmenti biliari nel sangue e la creatinina, che esamina la funzionalità renale. Il MELD assegna un punteggio che di solito varia tra 6 e 40, laddove un punteggio pari a 6 indica una maggiore probabilità di sopravvivenza. Altro punteggio utilizzato è quello di Child Turcotte.

Trapianto di fegato

Terapia


Il trattamento per la cirrosi epatica dipende dalla causa della malattia e dalle complicazioni presenti. Gli obiettivi del trattamento sono: rallentare la progressione di tessuto cicatriziale nel fegato e prevenire o trattare le complicanze della malattia.
Poichè la malnutrizione è comune nei pazienti cirrotici, una dieta sana è importante in tutte le fasi della malattia. Se è presente l’ascite è raccomandata una dieta povera di sodio. Evitare alcolici e altre sostanze d’abuso è ovviamente mandatorio. Un eccesso di proteine può peggiorare l'encefalopatia epatica ed un eccesso di liquidi l'ascite.
Per l’edema e l’ascite, possono essere necessari riposo a letto e diuretici. Grandi quantità di liquido ascitico possono essere rimosse dall’addome con la paracentesi. Per prevenire la peritonite batterica possono essere prescritti antibiotici. Le infezioni più gravi con ascite richiedono antibiotici assunti per via endovenosa.
Si possono prescrivere un beta-bloccante o nitrati per l’ipertensione portale. I beta-bloccanti possono ridurre la pressione nelle varici e ridurre il rischio di sanguinamento. Il sanguinamento gastrointestinale richiede una gastroscopia in urgenza per sclerotizzare le varici sanguinanti. La legatura elastica è da eseguire in elezione piuttosto che in urgenza e come prevenzione di ri-sanguinamenti.
L’encefalopatia epatica viene trattata mediante la pulizia dell’intestino con il lattulosio, un lassativo somministrato per via orale o tramite clisteri. Possono essere aggiunti degli antibiotici, se necessario. L’encefalopatia epatica si riduce, quando vengono tenute sotto controllo le altre complicanze della cirrosi.
Pazienti cirrotici che sviluppano insufficienza epato-renale devono essere sottoposte a dialisi, con l’utilizzo di una macchina per pulire i rifiuti dal sangue (MARS). Il nome deriva da Molecular Adsorbents Recirculating System. E' di fatto una dialisi epatica, una procedura dialitica che favorisce l'eliminazione di sostanze tossiche. Si tratta di un sostituto funzionale del fegato che mette a riposo l'organo, permette la rigenerazione del parenchima epatico con miglioramento delle funzioni d'organo. È un trattamento temporaneo che permette la sopravvivenza del paziente e serve come ponte per il trapianto.
Il trattamento per cirrosi causata da epatite dipende dal tipo specifico di epatite. L’interferone ed altri farmaci antivirali vengono prescritti per l’epatite virale cronica, ma si è visto che riducono anche la fibrosi nella cirrosi in fase iniziale. L’epatite autoimmune si beneficia dell'utilizzo dei corticosteroidi e di altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario.
Altri farmaci specifici vengono utilizzati come sintomatici per il trattamento dei sintomi della cirrosi, come il prurito e il dolore addominale.



Quando è indicato un trapianto di fegato per cirrosi?


Il trapianto di fegato viene preso in considerazione quando le complicazioni non possono essere controllate dal trattamento, ma il paziente non deve essere troppo anziano per i rischi legati alla procedura. Esistono Centri per il Trapianto con una lista di priorità stilata in base a precise linee guida. I tassi di sopravvivenza sono migliorati nel corso degli ultimi anni grazie ai farmaci immunosoppressori, evitando il rigetto dell'organo.
Il numero di pazienti che ha bisogno di un trapianto di fegato supera di gran lunga il numero di organi disponibili. Chi necessita di un trapianto deve passare attraverso un complicato processo di valutazione prima di essere aggiunto a una lunga lista d’attesa per il trapianto. In generale gli organi vengono resi disponibili per le persone con le migliori possibilità di vivere più a lungo dopo un trapianto. La sopravvivenza dopo un trapianto necessita di terapie intensive post-operazione e della collaborazione del paziente e del personale medico.



Farmaci di ausilio e prevenzione


Molte terapie alternative vengono proposte e pubblicizzate per depurare il fegato, ma di nessuna di essere è mai stata provata in via definitiva l’efficacia. In questa categoria comprendiamo i farmaci così detti epatoprotettori che possano aiutare i pazienti epatici, ma non hanno quelle proprietà risolutive che vengono decantate. Questi sono ad esempio il Cardo mariano ed il SAM (S-adenosil metionina).

Molto più spazio va dedicato alla prevenzione. Si può ridurre il rischio di cirrosi seguendo questi consigli:
- bere alcolici con moderazione. Per gli uomini è bene bere non più di due bicchieri di vino al giorno, durante i pasti, mentre per le donne per chi abbia 65 anni o più è preferibile non bere più di un bicchiere al giorno.
- e’ consigliabile una dieta ricca di frutta e verdura, prediligere cereali e le fonti di proteine magre, ridurre la quantità di cibi grassi e fritti.
- mantenere un peso regolare. Un eccesso di grasso corporeo può danneggiare il fegato.
- evitare l'obesità ed il sovrappeso.
- utilizzare sostanze chimiche domestiche con parsimonia e attenzione, seguire le indicazioni sui detersivi e gli spray per gli insetti. Se si lavora a contatto con vari prodotti chimici, è bene seguire tutte le precauzioni di sicurezza. Il fegato elimina le tossine dal corpo, per cui sarebbe bene concedergli regolarmente una pausa, limitando la quantità di tossine da filtrare.
- ridurre il rischio di infezioni epatiche. Evitare lo scambio di siringhe (tra tossicodipendenti) ed i rapporti sessuali non protetti. Chiedere al medico curante se si è vaccinati o se è opportuno farlo contro l'epatite B.

Al microscopio si vede il sovvertimento del lobulo con i tralci fibrosi
Schema dell'ipertensione portale nella cirrosi epatica
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