Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Cirrosi Biliare Primitiva "CBP" e Colangite Sclerosante Primitiva "CSP"

Il prurito è presente sia nella CBP che nella CSP

Premessa

La congestione biliare si chiama colestasi , dal greco antico kolè = bile e stasis = ristagno, cioè mancato deflusso della bile dal fegato  all’ intestino . A lungo andare, questa congestione porta alla cirrosi , che, in questo caso, è dovuta alla malattia colestatica cronica. La colestasi può essere intra-epatica  o extra-epatica .

 

Quella extra-epatica, dovuta ad un ostacolo meccanico al deflusso della bile, al di fuori del parenchima epatico, provoca, per lo più, una sintomatologia acuta, con ittero, dolore e febbre e va trattata con urgenza, con terapia medica, endoscopica o chirurgica. Ne è un classico esempio la colestasi extra-epatica  da calcoli della colecisti  o delle vie biliari , con la caratteristica colica. Meno acuta è la colestasi extra-epatica , a lenta progressione, che viene a determinarsi in caso di un tumore, che ostruisca le vie biliari, come il colangiocarcinoma, il cancro della papilla di Vater  o il cancro del pancreas .

 

La colestasi intra-epatica  è invece quella che si determina all’interno del fegato , nei canalicoli biliari, è ancora più lenta ad istaurarsi, nel corso di anni, ed è più subdola nelle sue manifestazioni cliniche. All’inizio e per molti anni decorre asintomatica e, successivamente, il primo sintomo è il prurito. Le cause più frequenti della colestasi intra-epatica  sono l’abuso cronico di alcol, la gravidanza, in alcuni casi, e l’epatite virale.

 

La colestasi è, nella maggioranza dei casi, un sintomo di accompagno di numerose patologie che interessano il fegato.

Invece, le più importanti entità nosologiche primitive, che attengono alla patologia colestatica, sono la cirrosi biliare primitiva (CBP)  e la colangite sclerosante primitiva (CSP) . Entrambe sono sindromi colestatiche croniche, caratterizzate da una fibrosi infiammatoria dei dotti biliari, intra-epatici la prima, sia intra-epatici che extra-epatici la seconda, che portano entrambe allo sviluppo di una cirrosi.

 

Anche la congestione ematica cronica può portare alla fibrosi del tessuto epatico, come avviene nel fegato  da stasi, dovuto ad insufficienza cardiaca. Questo quadro è meno frequente e, per lo più, si risolve, prima dell’evoluzione cirrotica, curando l’insufficienza cardiaca, che determina il fegato  da stasi.

Cirrosi Biliare Primitiva (CBP)

Il subittero sclerale e l'ittero sono manifestazioni tardive nelle patologie colestatiche croniche

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Definizione

Il termine cirrosi  deriva dal greco antico kirrós che significava ‘giallastro’ ed indica la malattia di un organo, quando aumenta il tessuto fibroso, a scapito di quello sano e funzionante; la forma più nota di cirrosi è quella epatica, nella quale l’infiammazione cronica del fegato  è la causa più frequente, che porta a questa patologia. Le infiammazioni, che più spesso colpiscono questo organo, nel mondo occidentale, sono le infezioni virali (epatite B ed epatite C in primis).

 

Nella Cirrosi Biliare Primitiva è la colestasi cronica intra-epatica la causa che porta alla fibrosi del parenchima epatico.

 

Descrizione

La Cirrosi Biliare Primitiva (CBP)  colpisce in prevalenza le donne, può decorrere a lungo asintomatica ed il prurito è il primo sintomo. In fase avanzata, si hanno ittero colestatico e gli stessi sintomi della cirrosi epatica  (ipertensione portale, varici esofagee , ascite, encefalopatia).

I segni di laboratorio sono, oltre l’aumento persistente degli enzimi della colestasi e dei sali biliari sierici, la presenza di anticorpi anti-mitocondrio (AMA), la ipercolesterolemia con aumento delle IgM e l’aumento della bilirubina , in fase avanzata.

 

Patogenesi

E’ una malattia immunologica, a causa ignota, caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intraepatici, per un processo infiammatorio cronico. E’ possibile una patogenesi autoimmune. L’aggressione immunologica sarebbe diretta contro l’epitelio biliare (colangiociti).

 

Storia naturale

Si divide in 4 stadi, di cui i primi due sono asintomatici e possono durare fino a vent’anni, al III° stadio è presente prurito ed al IV° sopraggiungono le manifestazioni cliniche della cirrosi . La malattia presenta anche quattro stadi istopatologici, che si sovrappongono agli stadi clinici.

 

Sintomi

La fase preclinica può durare fino a 20 anni. Il prurito è il primo sintomo, talora molto invalidante, suscettibile di terapia sintomatica. Altri sintomi possono essere la secchezza delle secrezioni lacrimali e salivari (sicca syndrome) e quelli derivanti da patologie associate, come quelle artritiche ed endocrine, soprattutto della tiroide.

 

Nelle fasi avanzate si hanno l’ittero marcato, le complicanze tipiche della cirrosi , l’osteoporosi per la malnutrizione relativa al mancato apporto di bile al processo digestivo.

 

Diagnosi

La diagnosi è clinica solo per quanto riguarda il sintomo del prurito, ma spesso è laboratoristica, anche in occasione di un controllo aspecifico, per i segni biochimici di colestasi , aumento del colesterolo e positività degli anticorpi anti-mitocondrio (AMA), con aumento delle IgM.

 

Terapia

L’unica terapia definitiva, da considerare al III°-IV° stadio, è il trapianto epatico. L’acido urso-desossi-colico, fluidificando la bile, rallenta la progressione della malattia, migliora i sintomi e gli indici biochimici della colestasi. Altre opzioni di terapia medica sono la colchicina, il cortisone e alcuni immunosoppressori.

Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)

Colangite sclerosante primitiva (CSP) alla CPRE

Descrizione

E’ anch’essa una malattia colestatica cronica, ad andamento progressivo, che colpisce sia le vie biliari intra-epatiche che quelle extra-epatiche; è più rara della cirrosi biliare primitiva  e colpisce prevalentemente il sesso maschile.

Oltre al prurito e all’ittero ingravescenti, si hanno episodi febbrili, con dolore in ipocondrio destro ed epatomegalia. I tratti biliari infiammati e stenotici possono trovarsi sia tra i canalicoli all’interno del fegato sia nell’albero biliare extra-epatico.

La Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)  è spesso associata a Retto Colite Ulcerosa (RCU) .

 

Diagnosi

Le manifestazioni cliniche, con dolore e febbre, permettono più facilmente il sospetto diagnostico clinico. Gli esami di laboratorio mostrano un aumento costante degli enzimi di colestasi , come la fosfatasi alcalina e la gamma-GT, un aumento dei sali biliari, della bilirubina  (in fase più avanzata) e del colesterolo.

Gli anticorpi anti-mitocondri (AMA) sono tipicamente assenti (a differenza della CBP) e possono essere presenti gli anticorpi-p-ANCA (Anti Neutrofili Citoplasma Anticorpi).

 

L’indagine strumentale radiologica ed endoscopica della Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE)  è importante per confermare la diagnosi: si visualizzano molteplici restringimenti dell’albero biliare, intercalati a tratti dilatati, con aspetto a “catena di rosario”. Oggi l’esame radiologico non invasivo della Colangio-Risonanza Magnetico Nucleare (Colangio-RMN) può essere diagnostica. La biopsia epatica, che si tende ad evitare, è diagnostica solo se dimostra intensa fibrosi concentrica periduttulare (onion like) con atrofia dei dotti.

L’ecografia epatica ha scarsa specificità diagnostica, ma può mostrare ispessimento parietale dei dotti ed eventuali dilatazioni.

 

Patogenesi

La Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)  è una malattia a probabile genesi autoimmune da causa ignota. Sono presenti gli anticorpi p-ANCA e spesso gli anticorpi anticardiolipina, antimuscolo liscio e antinucleo.

E’ anche stata ipotizzata una genesi infettiva e che l’associazione con la Retto Colite Ulcerosa (RCU)  dipenda da un abnorme assorbimento di prodotti tossici intestinali di origine batterica, che vanno a causare il problema.

 

Prognosi

Il decorso è inesorabilmente progressivo, con 4 stadi istologici: il quarto stadio è quello della Cirrosi Biliare Secondaria, con Ipertensione Portale.

Frequente è l’evoluzione in colangiocarcinoma, con peggioramento dell’ittero e della prognosi.

E’ opportuna la valutazione per trapianto  di fegato già al terzo stadio.

 

Terapia

La terapia risolutiva, come per la CBP, è il trapianto epatico.

L’acido ursodesossicolico migliora i sintomi e la colestasi .

È necessaria la terapia antibiotica per gli episodi settici ed occorrono supplementi nutrizionali di vitamine liposolubili, a causa della carenza di bile nei succhi digestivi, che ne riduce l’assorbimento.

Le stenosi segmentarie, tipiche della malattia, possono essere dilatate per via endoscopica o radiologica interventistica e risolte temporaneamente con il posizionamento di stent.

Manipolazioni chirurgiche sulle vie biliari andrebbero evitate per non compromettere il trapianto.

Visione alla CPRE di tratti biliari stenotici e tratti dilatati in Colangite Sclerosante
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