Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

I diverticoli visti in sezione

La presenza di diverticoli  nel colon  è stata notata nei primi anni del '900 negli Stati Uniti, nel periodo in cui determinati alimenti venivano introdotti nella dieta americana, riducendo notevolmente l’assunzione di fibra da parte della popolazione. Si tratta dei nutrienti raffinati, dei quali tanto male si è parlato ed ancora si parla, che sarebbero ed in parte sono responsabili di iperglicemie diabetiche, dislipidemie, tumori, stipsi , malattie cardiovascolari, obesità.


La malattia diverticolare è comune nei paesi industrializzati ed, in particolare, nei Paesi Anglosassoni, dove vigono diete a basso apporto di fibra. La malattia è rara in Asia e in Africa, dove la maggior parte delle persone assumono diete ad alto apporto di fibra.



Definizioni


La diverticolosi  è la presenza di diverticoli nel colon, in assenza di sintomi e segni clinici; la malattia diverticolare è quel complesso di manifestazioni cliniche, connesse alla presenza di diverticoli colici. Ma non è sempre facile capire se i disturbi che il paziente lamenta sono imputabili alla presenza dei diverticoli colici o se trattasi di sindrome dell'intestino irritabile in presenza di diverticolosi.


La prevenzione della malattia diverticolare andrebbe iniziata da prima della formazione dei diverticoli, la cui patogenesi prevede fattori alimentari e comportamentali, oltre che ereditari e genetici.


Le fibre aiutano a prevenire la costipazione, rendendo le feci morbide e facili da espellere. Si evitano in tal modo le feci dure e grumose e gli sforzi per defecare, che possono causare aumento della pressione nel colon, soprattutto nei tratti più stretti del colon sigmoideo, dove, secondo la nota legge di Laplace T = P/R, dove P è la pressione e R è il raggio, il volume fecale aumentato riduce la tensione superficiale. Questa tensione sulle pareti interne del viscere è quella che può causare il cedimento delle stesse attraverso punti deboli (loci minoris resistentiae). Si vengono a formare quelle tasche che sono i diverticoli.


La fibra, che sarebbe il toccasana contro tutte le patologie del mondo occidentale, si trova nella frutta, nella verdura e in cereali non raffinati (integrali), ed è quella parte dei nutrienti che l'organismo non è in grado di digerire completamente. Alcune fibre, chiamate fibre solubili, si sciolgono facilmente in acqua, creando un materiale soffice e gelatinoso nell’intestino, mentre la fibra insolubile passa quasi immutata attraverso gli intestini. Entrambi i tipi di fibra sono necessari nella dieta.


Va qui detto che alcuni recentissimi lavori retrospettivi stanno verificando che una dieta eccessivamente ricca in fibre non proteggerebbe dalla formazione dei diverticoli, anzi, sarebbe un fattore aggravante per il loro formarsi. In un lavoro, pubblicato sul numero 272 di Gastroenterology del 2012, il cui titolo è: A High-Fiber Diet Does Not Protect Against Asymptomatic Diverticulosis, gli autori Anne F. Peery ed altri, del Dipartimento di Medicina, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina e del Dipartimento di Medicina, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York, sostengono che una dieta molto ricca di fibre ed un aumento di frequenza delle evacuazioni aumenterebbero il rischio della diverticolosi.


La mancanza di esercizio fisico è un fattore aggravante per la formazione di diverticoli. Questo assioma non è mai stato dimostrato con studi scientifici, ma è intuibile come una discreta attività fisica, mantenendo tonica la muscolatura del torchio addominale, facilita l'attività defecatoria ed espulsiva, eliminando il fattore di rischio stitichezza, che facilita la formazione diverticolare.
Non sono noti con certezza i motivi per cui i diverticoli si infiammano. Si ipotizza che la causa siano i batteri, la cui azione è facilitata dalle feci che ristagnano all’interno delle sacche diverticolari. Più profondi ed a stretto colletto sono i diverticoli, maggiore il rischio che si infettino.

Dieta nella malattia diverticolare

Dieta


La dieta è differente, a seconda che ci troviamo di fronte ad una condizione di diverticolosi, cioè presenza di diverticoli senza sintomatologia, o sia il caso di malattia diverticolare o addirittura diverticolite .
In quest'ultima evenienza, la valutazione clinica guiderà il Medico Gastroenterologo  anche nella prescrizione dietetica o del digiuno. In casi gravi, con dolore, addome acuto e febbre è opportuno il ricovero, la “messa a riposo dell'intestino”, quindi il digiuno assoluto, la nutrizione totale parenterale e la terapia antibiotica ed anti-infiammatoria per via venosa o per clismi.

Naturalmente esistono gradazioni intermedie, nelle quali può essere consentita una dieta liquida o prevalentemente tale, semiliquida o così detta “leggera” e senza scorie. In questa fase, infatti, le scorie, soprattutto quelle più dure, come è il caso delle fibre insolubili, potrebbero peggiorare meccanicamente l'irritazione della mucosa peri-diverticolare. La corretta pulizia intestinale, particolarmente in questa fase di malattia, può essere mantenuta da lassativi osmotici, quali i polietilen-glicoli, la cui azione di legame con le molecole dell'acqua permette di tenere morbide le feci, favorendo anche un'azione catartica intestinale e di propulsione del bolo fecale.

Questa azione farmacologica è importante nella gestione della malattia diverticolare e va tenuta presente in tutte le fasi, laddove è documentato dalla pratica clinica e da studi scientifici che l'applicazione di questa norma riduce i rischi di complicanze della malattia diverticolare , agendo in modo forse più efficace dell'utilizzo di terapie cicliche con antibiotici ed anti-infiammatori.

La diverticolosi  è una condizione anatomica in cui è nota la presenza di diverticoli colici, ma essi sono silenti. L'inizio della sintomatologia dolorosa deve essere imputata o alla sindrome dell'intestino irritabile  o all'inizio della malattia diverticolare .
Nella condizione di diverticolosi la dieta deve essere curata nel senso di prevenire l'avanzamento della malattia verso la forma sintomatica o verso quella infiammatoria.
Una corretta alimentazione riduce il rischio di comparsa sia dei sintomi che delle complicanze associate ai diverticoli , come la loro infiammazione ( diverticolite ) o, peggio, alla loro rottura con susseguente peritonite stercoracea.

Si possono consumare regolarmente verdure, ortaggi e frutta (fino a 5 porzioni al giorno); la frutta andrebbe mangiata con la buccia, dove si trova il maggior quantitativo di fibra, dopo un accurato lavaggio, soprattutto in considerazione dell'uso dei pesticidi. Le verdure vanno consumate preferibilmente fresche e condite con olio extra vergine di oliva; limitare l’assunzione di fichi, fragole, lamponi, ribes, more, kiwi, melograno, fagiolini, semi di girasole, nocciole e mandorle per il timore che semi o parti non ben frantumate con la masticazione rimangano intrappolate nei diverticoli e provochino meccanicamente un processo infiammatorio. Questo timore si riduce se si ha l'accortezza di masticare con cura e di mantenere pulito l'intestino, provocando regolari e giornaliere evacuazioni, prevenendo episodi di stitichezza, con l'utilizzo di maggiori quantità di fibre morbide (come quelle di Psyllio) e con l'integrazione dei Polietilenglicoli al dosaggio minimo efficace.
E' preferibile cuocere le patate al forno e mangiarle con la buccia; i legumi come lenticchie e piselli presentano la medesima problematica esaminata per i semi di alcuni frutti. Essi possono essere mal tollerati da alcuni soggetti ed è consigliabile assumerli sotto forma di passata. Non c'è indicazione a consumare cereali integrali, né ad aggiungere crusca, perchè questa fibra dura è a rischio.
E' opportuno moderare le quantità di alimenti di origine animale, in particolare ridurre il consumo di carne rossa.
Ricordarsi di masticare a lungo il cibo e mangiare lentamente e di bere almeno un litro e mezzo di acqua al giorno a temperatura ambiente (si consigliano due bicchieri a digiuno al mattino).
Se ci troviamo di fronte ad una diverticolite di grado lieve, con sintomi modesti, senza febbre o blocco intestinale, la gestione può essere domiciliare e si consiglia di ridurre drasticamente l’assunzione di fibre (contenute principalmente in frutta, verdura, legumi, cereali integrali), di consumare la pasta e il riso sempre ben cotti, conditi con preparazioni semplici (es. olio extra vergine di oliva e formaggio grana); di mangiare pane comune tostato, fette biscottate, grissini, crackers e biscotti secchi comuni; di consumare yogurt, purché non alla frutta; di assumere piccole quantità di patate e verdura cotta, passata o centrifugata (preferibilmente zucchine senza semi e carote); di eliminare tutti i legumi e le carni; di mangiare piccole quantità di mela sbucciata cotta o frullata, o banana frullata; di utilizzare come condimento olio extravergine di oliva, di mais o di girasole.
Sono consentiti gelati, sorbetti, uova, zucchero e miele.


Si pone un problema sofisticato: i sintomi sono legati ai diverticoli (malattia diverticolare) ovvero i diverticoli sono piccoli e di scarso rilievo e i sintomi rientrano nel disturbo funzionale di intestino irritabile?
La domanda è probabilmente destinata a non avere risposte documentabili. Tuttavia è importante segnalare che la terapia ed i consigli dietetico-comportamentali che stiamo qui valutando sono i medesimi in entrambe le situazioni.


Una dieta ad alto apporto di fibra e l’uso di antidolorifici contribuiscono ad alleviare il dolore nella maggior parte dei casi di diverticolosi: la diverticolite di grado lieve con sintomi lievi, di solito, richiede che la persona riposi, assuma antibiotici per via orale e segua una dieta liquida per un certo periodo di tempo. Qualche volta un attacco di diverticolite è abbastanza grave da richiedere un ricovero ospedaliero, la somministrazione di antibiotici per via endovenosa ed eventualmente un intervento chirurgico.


Aumentando la quantità di fibre nella dieta, si possono ridurre i sintomi della diverticolosi e prevenire le complicazioni quali la diverticolite: le fibre mantengono la morbidezza delle feci e abbassano la pressione all’interno del colon in modo che il contenuto intestinale possa muoversi facilmente. Si raccomanda un consumo da 20 a 35 grammi di fibra al giorno ed eventualmente il medico può consigliare anche di assumere un integratore a base di fibra, da accompagnare sempre ad abbondante acqua.
Evitare il consumo di frutta a guscio, popcorn, semi di girasole, zucca, cumino, semi di sesamo perché esiste il timore che le particelle di cibo potrebbero entrare, bloccare, o irritare i diverticoli; tuttavia i dati scientifici non sono ancora definitivi in merito.


Non è necessario eliminare alimenti specifici: i semi di pomodori, zucchine, cetrioli, fragole, lamponi, così come semi di papavero, sono generalmente considerati innocui. Le decisioni in merito alla dieta devono essere prese considerando le differenze soggettive, mantenere un diario alimentare può contribuire a individuare alimenti causa di problemi. Se si accusano crampi, gonfiore, costipazione e altri sintomi il medico può prescrivere un breve ciclo di antinfiammatori.


Il trattamento per la diverticolite  è incentrato sulla prevenzione delle infiammazioni e infezioni, il riposo del colon  e la prevenzione o la riduzione delle complicazioni.
A seconda della gravità dei sintomi il medico  può raccomandare al paziente di riposarsi a letto, può prescrivere antibiotici da assumersi per via orale, antidolorifici ed una dieta liquida. Se i sintomi scompaiono dopo pochi giorni si può aumentare gradualmente la quantità di alimenti ad alta fibra.
Gravi casi di diverticolite con dolore acuto e complicazioni potrebbero richiedere una degenza ospedaliera, ma la maggior parte dei casi sono trattati con antibiotici e un paio di giorni di digiuno o l’assunzione di una dieta liquida per aiutare il riposo del colon. In alcuni casi può essere necessario un intervento chirurgico.

Alcuni nutrienti peggiorano la sintomatologia

Diverticolosi e diverticolite: dieta e cura


Tra i nutrienti non dovrebbero mai mancare frutta e verdura, sia per la loro ricchezza in vitamine sia perchè i residui vegetali contenuti nella fibra tendono ad aumentare la motilità intestinale, rendendo morbidi le feci ed irrobustendo le pareti dell'intestino.
Chi soffre di malattia diverticolare deve prestare attenzione alla propria dieta, assumendo ogni giorno la giusta quantità di fibre che è valutata in almeno 30 grammi. In chiave preventiva, è importante consumare soprattutto fibre insolubili (cellulosa, lignina e derivati) contenute in alcuni vegetali e nei cereali integrali. La fibra insolubile assorbe grosse quantità di acqua aumentando il volume delle feci ed il transito intestinale; accelerando lo svuotamento del colon, questo tipo di fibra contribuisce ad evitare il ristagno delle feci, il cui accumulo preme sulle pareti intestinali favorendo la comparsa dei diverticoli e la loro infiammazione.


La componente insolubile delle fibre, in particolare la cellulosa, si è dimostrata fortemente associata ad una riduzione del rischio di malattia diverticolare.
Va precisato che entrambi i tipi di fibre (quella solubile e quella insolubile) sono importanti per la salute, ed è altrettanto raccomandabile il loro inserimento in una dieta ricca di liquidi. Non a caso, frutta e vegetali, raccomandati come fonte di fibre insolubili per la prevenzione della malattia diverticolare, sono apportatori della frazione solubile. Al contrario, nei cereali, si ha una netta prevalenza di quelle insolubili.

Per chi soffre di diverticolosi  è quindi importante associare ad un elevato apporto di fibre un'abbondante quantità di liquidi.
Le fibre prevengono sia la formazione dei diverticoli  sia la loro infiammazione. Sono quindi utili sia per prevenire la diverticolosi, sia per evitare che questa si trasformi in diverticolite .


I pazienti colpiti da diverticolite potrebbero invece avere qualche problema ad assumere fibre, soprattutto nella fase acuta della malattia. All'interno dei diverticoli, soprattutto quando sono molto grandi, possono infatti accumularsi piccole sostanze come i semi contenuti nella frutta. Per questo motivo alimenti come kiwi, pomodoro e cocomero potrebbero dare dei problemi in caso di diverticolite ricorrente. Inoltre la malattia diverticolare, alterando la motilità e la funzionalità di tutto l'intestino, predispone il soggetto ad un maggior rischio di intolleranze alimentari.


Per quanto riguarda la carne, si è visto che un elevato consumo di carne rossa è associato alla comparsa della diverticolosi sintomatica. Non a caso, l'incidenza della condizione è nettamente inferiore nei soggetti vegetariani. Anche l'obesità sembra favorire la comparsa di malattia diverticolare.


Molte persone, spesso spinte da consigli o pubblicità fuorvianti, tendono ad assumere fermenti lattici per regolarizzare la propria funzionalità intestinale. In realtà, per chi soffre di malattia diverticolare, alcuni fermenti lattici potrebbero addirittura complicare la sindrome da contaminazione batterica ed avere effetto contrario a quanto sperato. Questi prodotti andrebbero infatti a potenziare ulteriormente la flora batterica del colon favorendo la sua risalita nell'intestino tenue con i fenomeni di meteorismo, flatulenza, diarrea e stitichezza.


Sport:  il movimento e l'attività fisica aiutano a mantenere tonici i muscoli della parete addominale, migliorando la motilità colica e riducendo il ristagno di feci nei diverticoli. Sia in caso di semplice diverticolosi, sia in presenza di diverticoli infiammati è importante correggere fattori di rischio come il fumo, l'eccesso di alcolici, di grassi e di carboidrati semplici.



Consigli Alimentari


Diverticolosi e diverticolite: dieta e cura.
Preferire alimenti ricchi di fibre, accompagnandoli ad un'abbondante assunzione di liquidi (acqua non gassata). Se necessario, integrare la propria dieta con supplementi dietetici a base di fibre morbide (psillio, ma evitare l'uso di lassativi. Consumare un'abbondante colazione.
Aumentare il movimento fisico (jogging, camminate a passo veloce, cyclette).


Diverticolite:
- abolire spezie, cibi piccanti (pepe, peperoncino, curry, noce moscata), alcolici, bevande, gassate, tè (ammesso quello deteinato), caffè (ammesso quello decaffeinato) e cioccolato.
- ridurre o addirittura eliminare il consumo di latte; sono invece tollerate modiche quantità di yogurt e latticini (tranne i formaggi piccanti).
- evitare legumi, cereali integrali e più in generale gli alimenti che creano meteorismo (champagne, acqua gassata, panna montata, maionese).
- consumare frutta senza buccia e centrifugata (ma non frullata, per evitare che l'alimento inglobi eccessive quantità di aria).
- evitare tutte le insalate a foglia dura, mentre può andar bene la lattuga.


I batteri che si formano per putrefazione fecale all'interno dei diverticoli sono responsabili dello scatenarsi della diverticolite. Le alterazioni della flora batterica nella malattia diverticolare sono causate dalla stasi fecale, che è anche il risultato di un transito colico rallentato. La medesima teoria della stasi fecale e della crescita batterica sono alla base della patogenesi dell’appendicite e della pauchite. La flora batterica alterata scatena l’infiammazione intestinale alterando la barriera mucosale e rilasciando le citochine, che innescano la flogosi. I probiotici opportunamente scelti riportano il bilanciamento della flora enterica, riducendo il numero di germi patogeni gram-negativi ed incrementando l'integrità delle “tight junction”, impedendo così la trans-locazione dei batteri patogeni e riducendo le citochine pro infiammatorie.



Probiotici e fermenti lattici


I probiotici sono batteri vivi che conferiscono all’organismo una maggior resistenza alle infezioni e riducono l’infiammazione intestinale e la diarrea. La loro somministrazione è utile in caso di terapia antibiotica, preferibilmente susseguente a questa o comunque assumendoli lontano dall'antibiotico. Per le stesse proprietà di riequilibrio della flora batterica, con riduzione dei patogeni e dell'infiammazione cellulo-mediata, essi prevengono l’infiammazione dei diverticoli. Uno studio scientifico ha dimostrato che l'utilizzo di un antibiotico non assorbibile, la rifamixina, seguito da un probiotico a base di Lactobacillus, somministrati n pazienti con stenosi del colon post-diverticolite, aboliva, nell’88% dei pazienti esaminati, i sintomi per 12 mesi, nel quale periodo non furono dimostrati episodi di diverticolite, nè stenosi in almeno il 50% dei soggetti.

Altri studi hanno verificato l’impiego di salicilato e di probiotico in sequenza ed hanno dimostrato una riduzone dell’infiammazione. Ulteriori studi hanno randomizzato i pazienti in 3 bracci: in uno i pazienti erano trattati con amino salicilato (mesalazina), in un altro con fermento lattico lactobaccllus casei ed in un terzo con entrambi. L’impiego associato di L. casei e di mesalazina si è dimostrato superiore nel risolvere i sintomi di diverticolite, verificando la stessa risposta in entrambi gli altri bracci. Altri studi hanno verificato la corrispondenza di tali risultati ed in particolare la superiorità a tal fine del ceppo Lactobacillus Casei.

5 buoni consigli in caso di diverticolosi
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