Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Schema di biopsia del fegato

In Medicina il suffisso “ite”, dal greco antico, indica uno stato infiammatorio, così come il suffisso “osi”, sempre dal greco, indica una condizione o stato di fatto. Ad esempio l'artrite è un'infiammazione delle articolazioni, l'artrosi uno stato degenerativo.

L' epatite  indica uno stato infiammatorio del fegato , che si documenta con l'innalzamento serico delle transaminasi. Si parla di epatiti (al plurale) perchè se ne distinguono vari tipi, suddivisi a seconda dell'etiopatogenesi. Le più conosciute in Italia sono quelle dovute ad infezioni virali. Tra queste abbiamo le forme acute , come l’epatite da virus A, e le croniche , come le epatiti croniche correlate al virus B oppure C. Altri virus possono causare l'epatite acuta, come il Citomegalovirus e l'Epstein Barr.
L'epatite si definisce acuta quando è limitata nel tempo e guarisce spontaneamente. L'epatite da Citomegalovirus, ad esempio, guarisce entro 2-3 mesi. Come sempre in Medicina, non esiste una regola assoluta. Vi sono forme leggere e forme più gravi. Ciò dipende dalla carica virale e dalla capacità immunitaria dell'organismo.
I sintomi variano da un'assenza totale ad uno stato di leggero malessere, con dolori articolari e febbricola, fino ad arrivare alla morte per insufficienza epatica acuta, nei casi di epatite fulminante, dove l'unica possibilità terapeutica è il trapianto epatico urgente. Quest'ultima evenienza è frequente nei casi di intossicazione fungina (amanita falloide).
Il meccanismo patogeno dei virus è identico per tutti: essi uccidono le cellule del parenchima epatico e ciò determina l'aumento serico delle transaminasi, che sono gli enzimi che escono dalle cellule uccise. Perciò il Gastroenterologo  farà diagnosi di epatite quando vedrà le transaminasi aumentate, ma può vedere anche altri valori anormali, come quello della bilirubina e di altri enzimi di colestasi.
La terapia delle epatiti croniche è anch'essa variabile. In alcuni casi, come abbiamo detto, essa passa silente, il paziente non ne ha contezza e naturalmente non esegue alcuna terapia. Molte volte avviene di reperire nel sangue l'anticorpo anti virus dell'epatite A (HAV-IgG), a dimostrazione che il paziente ha avuto quell'infezione, ma non ricorda che gli sia mai stata diagnosticata.
Nelle forme più gravi e diagnosticate, la terapia è di supporto: fluidoterapia nutrizionale, complessi vitaminici, dieta leggera priva di grassi e di alcolici.
In altri casi è opportuna l'aggiunta di farmaci anti-virali, come il foscarnet o il ganciclovir nelle epatiti da Citomegalovirus.
Nelle forme gravi, con insufficienza epatica, ittero e disturbi della coagulazione, è indicato il ricovero.
Nelle forme acute di epatite B o C si sta studiando l'uso di Interferone per evitare la cronicizzazione.
In altre forme virali, ad andamento grave, può essere opportuno l'utilizzo del cortisone.
Altri virus epatitici sono il virus D, che può infettare solo in concomitanza con il virus B, ed il virus E a trasmissione oro-fecale come il virus A.
Le epatiti possono essere dovute a sostanze tossiche (farmaci o alcol in eccesso) o all’esposizione a composti chimici ambientali. Si definiscono epatiti tossiche o da farmaci e sono prevalentemente acute, anche se il danno che inducono può determinare una fibrosi di parte del fegato e determinare una epatite permanente.
In tali casi la diagnosi non è facile come sembrerebbe. Per lo più è anamnestica, ma talora necessita la biopsia epatica per la conferma e per una diagnosi differenziale.
È un'infiammazione del fegato, causata dal tossico, che può essere anche un farmaco o un integratore alimentare, e può determinarsi entro poche ore dal contatto oppure dopo settimane o mesi di contatto reiterato.
Come per l'epatite virale acuta, i sintomi possono essere nulli o scarsi oppure più gravi fino all'insufficienza epatica acuta, con necessità di trapianto. A volte la diagnosi avviene solo con gli esami ematici e può essere occasionale. Altre volte si hanno sintomi manifesti, come l'ittero, la nausea, il vomito, eruzioni cutanee, urine scure.
L'epatite tossica può manifestarsi per l'assunzione di un eccesso di farmaci o per l'uso concomitante di farmaci o integratori ed alcol. Le sostanze che più frequentemente creano la patologia sono gli antidolorifici, tanto più se associati ad alcol, anticomiziali, immunosoppressori, anti-aterosclerotici, antibiotici, antifungini ed altri, erbe ed integratori alimentari, prodotti chimici industriali come il tetracloruro di carbonio, il cloruro di vinili, alcuni diserbanti.
La diagnosi si fa con l'esame fisico del paziente, l'anamnesi, gli esami ematici, l'ecografia, la TAC o la RM e la biopsia epatica.
La terapia prevede l'allontanamento dalla sostanza tossica, che deve perciò essere accertata con esattezza, e la terapia di supporto, spesso in ospedale, per i casi più gravi, fino al trapianto nelle forme fulminanti.

Esame ematico per ricerca virus epatici

La prevenzione è importante in questo tipo di patologia e prevede regole di buon senso, come evitare gli eccessi di alcol e di farmaci, assumendone solo quando prescritti, evitando le erbe ed i così detti prodotti naturali, la cui innocuità non è sempre certa, evitare di mischiare farmaci ed alcol, maneggiare con prudenza prodotti chimici.
Le epatiti  si definiscono croniche quando il processo infiammatorio dura oltre i sei – otto mesi. L'unico modo certo per documentare un processo infiammatorio in atto è il dosaggio delle transaminasi.
Quando le transaminasi rimangono elevate per un periodo superiore agli otto mesi, si può ragionevolmente supporre di trovarsi di fronte ad una forma di malattia che si è cronicizzata.
La difficoltà di far regredire il processo infiammatorio cronicizzato determina, nella maggior parte dei casi, l'evoluzione verso la fibrosi del parenchima, che è la normale sequela. La complessità delle funzioni epatiche e l'impossibilità di vicariarle determina un quadro patologico grave, che è quello della cirrosi epatica.
Alcune moderne tecnologie, come la Mars (Molecular Adsorbent Recirculating System, cioè Sistema ad Adsorbimento Molecolare Ricircolante), che è una dialisi del fegato, aiutano a far fronte a situazioni di emergenza. Solo il trapianto epatico, oggi molto progredito nella sua realizzazione, garantisce la guarigione.
Al trapianto si arriva gradatamente, dopo essere stati messi in lista in un Centro regionale autorizzato, quando le complicanze della cirrosi epatica non sono più risolvibili con terapie di supporto.
Le epatiti croniche non sempre evolvono in cirrosi, soprattutto oggi quelle virus correlate, in considerazione delle moderne terapie anti-virali in continua evoluzione.


Sintomi

I sintomi delle epatiti croniche sono ancora più sfumati di quelli delle epatiti acute. Per lo più la loro dimostrazione è occasionale nel corso di un esame del sangue eseguito per un controllo routinario. Possono aversi un vago dolore al fianco destro, talora febbre, astenia, cattiva digestione, gonfiore addominale, aerofagia. Se sono presenti sintomi più gravi, come l'ittero o il subittero, è più probabile che si tratti di una forma acuta o dell'evoluzione avanzata di un'insufficienza epatica grave.


Diagnosi

La diagnosi è spesso occasionale e si evince da esami del sangue effettuati per un controllo routinario. È molto importante il follow-up di questi pazienti, controllarli due volte l'anno con esami del sangue che verifichino la situazione epatica, l’ecografia del fegato e la gastroscopia. Quest'ultima è importante per valutare indirettamente un'evoluzione fibrotica, con inversione del circolo venoso portale e formazione di circoli collaterali che rischiano di sanguinare: sono le varici dell' esofago  e dello stomaco . La biopsia epatica non si considera più strettamente necessaria, se non quando occorre per definire la diagnosi e decidere la terapia.


Terapia

Le epatiti  virali croniche sono trattate da molti anni con la terapia antivirale con Interferone, mentre più recentemente sono utilizzati altri farmaci antivirali più potenti (inibitori delle proteasi). Per le epatiti croniche tossiche è indicato l’allontanamento dalla sostanza nociva, il monitoraggio continuo dei parametri epatici (transaminasi e dosaggio dell’albumina), controlli ecografici ed endoscopici ( gastroscopia ) e terapia di supporto, fino al trapianto  in casi gravi e ribelli.

Macrobiopsia epatica
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