Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Professore è vero che forti dolori dietro al petto, anche di notte e che svegliano il paziente, possono essere dovuti ad un reflusso di stomaco? Cosa è opportuno fare?
Molto spesso pazienti con dolore toracico, che si rivolgono ad un Pronto Soccorso, scoprono di non avere un problema cardiaco o polmonare, ma un problema di stomaco, o meglio di reflusso gastro-esofageo.


In cosa consiste la Malattia de Reflusso Gastroesofageo (MRGE)?
La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo  è dovuta al rigurgito del contenuto gastrico, materiale alimentare, acidi gastrici e bile, nell'esofago, a causa di una non buona continenza dello sfintere preposto a dividere i due comparti.


Si tratta di esofagite?
E' esofagite  quando il reflusso provoca l'infiammazione dell'esofago, più o meno importante, documentabile con la gastroscopia . Molti pazienti con Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo non presentano tale infiammazione all'endoscopia. Tali pazienti con sintomi da MRGE, ma nessuna lesione documentabile endoscopicamente sono affetti dalla sindrome definita NERD, cioè Non Esophagitis Reflux Disease, cioè Malattia da Reflusso senza segni di esofagite. Questi sono la maggioranza.


E' opportuno eseguire la gastroscopia? Perché alcuni pazienti hanno esofagite ed altri no?
Il reflusso gastro-esofageo può essere in grado di provocare sintomi, ma non lesioni. Questo è auspicabile, perchè in tal modo non si va incontro a quel rischio di trasformazione della mucosa esofagea, nota come Esofago di Barrett, che facilita la successiva insorgenza del cancro. Ma, dal punto di vista dei disturbi soggettivi, la situazione non è migliore per i pazienti affetti da NERD. La gastroscopia  è necessaria per fare diagnosi ed escludere o documentare un esofago di Barrett .


Quali sono le cause del reflusso in esofago?
Come dicevo, il reflusso è legato al malfunzionamento dello sfintere esofago-gastrico, chiamato cardias, che è deputato ad impedire il passaggio del contenuto dello stomaco in esofago. La causa di ciò risiede in un disturbo neuromotorio, che può essere dovuto ad un'anomalia funzionale, sulla quale incidono aspetti genetici, caratteriali ed ambientali: anche il famoso stress. L'ernia gastrica iatale, che è una condizione anatomica, legata al sovrappeso del paziente o a fattori costituzionali e genetici, è un fattore predisponente, ma non causa assoluta della malattia. È doveroso aiutarsi con una dieta, evitando cibi e condizioni che ostacolano lo svuotamento dello stomaco e aumentano il rischio di reflusso.


Quali sono le cause del malfunzionamento del cardias?
L'obesità, le gravidanze ripetute, le attività che richiedono sforzi intensi, soprattutto del torchio addominale, possono favorire il reflusso, aumentando eccessivamente la pressione nell'addome. Alcuni farmaci hanno come effetto quello di favorire il rilasciamento del muscolo sfinteriale cardiale.


L'ernia gastrica iatale causa il reflusso?
Come dicevo, può essere un fattore favorente il reflusso, ma non causa assoluta di questo. Molti pazienti che effettuano la gastroscopia per altri problemi (screening per tumori, valutazione di varici, sospetto di celiachia o altro) e che hanno documentata l'ernia gastrica iatale, possono non avere nessun disturbo di reflusso. Si può dire che la maggior parte delle persone con ernia iatale non ha reflusso.


Quali sono i sintomi della MRGE?
I sintomi più frequenti sono il bruciore o il dolore dietro al petto, spesso sino alla gola, eruttazioni frequenti e rigurgito di cibo o acido in bocca.
Tali sintomi insorgono dopo un pasto, dopo l'assunzione di bevande gassate o alcoliche e possono essere favoriti dalla posizione supina o da sforzi intensi.


Quali sono altri sintomi di MRGE?
Altri sintomi meno tipici, ma altrettanto frequenti possono essere la difficoltà alla deglutizione ed il senso di corpo estraneo in gola, ma anche possono riguardare altri distretti corporei, come l'apparato otorinolaringoiatrico o quello respiratorio. Si possono avere tosse, raucedine, laringite, bronchiti ricorrenti. Possono essere presenti sintomi cardiologici che, oltre al temuto dolore toracico, che simula l'infarto del miocardio, possono essere le extrasistoli e le aritmie cardiache.


Quali altri sintomi atipici di MRGE possono esserci?
Riguardo l'apparato respiratorio ci possono essere tosse cronica, asma, laringite cronica; oppure sintomi odonto-stomatologici come aumentata sensibilità dei denti con perdita dello smalto, bruciore della lingua, della bocca e del palato (sindrome della bocca urente). E ancora sintomi legati all'orecchio (otalgia), all’apparato circolatorio (aritmie cardiache), alla bocca (cattivo sapore, alito pesante). Spesso anche sintomi neurologici, come cefalea frontale, emicrania e dolori oculari.


Come si fa la diagnosi di MRGE?
Per i sintomi tipici (bruciore e rigurgito) il sospetto diagnostico è intuitivo. In assenza di tali sintomi ed in presenza di quei sintomi atipici citati sopra, la diagnosi può essere più difficile, perchè il paziente si rivolge ad un Pronto Soccorso o ad un altro Specialista. Ormai è sempre più frequente che anche i Medici del Pronto Soccorso e gli altri Specialisti (Cardiologi, Pneumologi, Otorinolaringoiatri, Neurologi) abbiano presente la possibilità che il Reflusso Gastro-Esofageo determini quei sintomi, che colpiscono gli apparati di loro competenza. La gastroscopia va sempre eseguita.


Quali altre indagini sono necessarie per la diagnosi di MRGE?
La pH-metria delle 24 ore, o meglio la pH-Impedenzo-metria delle 24 ore, misura la quantità di acido (ma anche di alcali e di gas) che in 24 ore refluisce in esofago dallo stomaco, correlando tali reflussi ad i sintomi lamentati dal paziente esaminato.
La manometria esofagea permette di valutare la pressione del cardias ed i movimenti dell'esofago e di apprezzare l'alterazione dello sfintere che sta alla base della malattia.
La gastroscopia è sempre necessaria e consente di escludere la presenza del cancro dell'esofago e di riconoscere la presenza dell'esofagite ed eventualmente di un'ernia iatale, oltre che di alcune complicanze della malattia (stenosi, Esofago di Barrett ).
Altri esami, come la scintigrafia e la radiologia con bario, sono oggi passati in secondo piano o sono riservati per altri quesiti.


Quali sono le complicanze della MRGE?
Le complicanze più importanti sono la stenosi (restringimento dell'esofago) dovuta all'infiammazione cronica ed alla guarigione fibrotica di erosioni o ulcere ed il cosiddetto " Esofago di Barrett ". Ma non meno importante è l'anemia, che consegue ad una cronica perdita di piccole quantità di sangue.


Qual è la terapia per la MRGE?
Diversi farmaci possono essere usati nella MRGE, che agiscono sui fattori che determinano la malattia.
Gli antisecretori gastrici (inibitori di pompa protonica -PPI- ed antagonisti dei recettori H2) riducono la secrezione acida dello stomaco, riducendo i sintomi ed i danni che il reflusso provoca e rendendolo innocuo.
I procinetici (metoclopramide, domperidone, levosulpiride) aumentano il tono dello sfintere cardiale e migliorano lo svuotamento gastrico.
Gli antiacidi (bicarbonato, idrossido di magnesio e alluminio, sucralfato, alginato di sodio) riducono l'acidità dello stomaco e proteggono la mucosa dell'esofago. Allo stato attuale gli inibitori di pompa protonica (PPI) sono i farmaci più efficaci e perciò i più usati.
Talora sono utilizzati farmaci neurogeni e psicoattivi, che agiscono sul Sistema Nervoso Enterico e sulla motilità intestinale.


Si guarisce con la terapia medica?
Quasi il 100% dei pazienti guarisce con i PPI, divenendo asintomatico e ottenendo la scomparsa dell'esofagite ed il rischio delle sue complicanze.


Per quanto tempo occorre la terapia?
La terapia non agisce sulla causa della malattia (il malfunzionamento dello sfintere cardiale), ma sulle conseguenze. Quasi tutti i pazienti mostrano una recidiva alla sospensione della cura. La terapia deve essere fatta per periodi molto lunghi o perfino per tutta la vita, eventualmente introducendo quella così detta “a richiesta”, ma sempre sotto controllo medico. Va tenuto presente che esistono eventi avversi, legati a questi prodotti, che consistono soprattutto in una maggiore facilità alle infezioni polmonari ed intestinali, in una ridotta capacità di assorbimento di alcuni oligoelementi, con aumentato rischio di anemia e di fratture patologiche, per l’ipocalcemia indotta.
Nelle forme più severe e nelle forme in cui si documenta una cronicità con rischio di trasformazione mucosa metaplastica (Barrett), la terapia deve essere praticamente continuativa, al più basso dosaggio di farmaco che sia in grado di controllare i sintomi.


Quale dieta è opportuna per la MRGE?
Alcuni alimenti possono favorire l'insorgenza della malattia, rilasciando il cardias o irritando l'esofago. Cibi molto grassi (fritture, creme e dolciumi di pasticceria), cibi speziati, alcol (vino bianco e superalcolici) dovrebbero essere evitati o consumati con moderazione e la sera non si dovrebbe andare a letto prima di due ore dal termine della cena. Alimenti contenenti xantine e metil-xantine, come cioccolato, menta, tè e caffè, vanno evitati.


Quali altre norme di vita è opportuno seguire?
Si consiglia di evitare pasti troppo abbondanti, di non distendersi subito dopo il pasto, di fare anzi una piccola passeggiata per favorire lo svuotamento dello stomaco, di rialzare il capezzale del letto di circa quaranta centimetri, di evitare di sforzarsi eccessivamente nell'atto della defecazione ed in genere di evitare di forzare la muscolatura del torchio addominale, di indossare pancere ed abiti troppo stretti in vita.


Quando è opportuna la chirurgia?
L'orientamento delle Società Scientifiche, con le così dette Linee Guida, è di riserr l'intervento chirurgico ai casi dei “non Responder” alla terapia medica. L'intervento chirurgico mira a creare un nuovo sfintere (fundoplicatio), avvolgendo intorno al cardias un manicotto formato da una parte dello stomaco. Tale intervento può essere fatto in laparoscopia e questo ha aumentato la percentuale di Pazienti, che optano per questa soluzione. La chirurgia è efficace in alta percentuale dei casi nel determinare la guarigione dalla malattia. Gli interventi sono di tre tipi: Nissen, Toupet e Dor, distinti a seconda dell’ampiezza dell’angolo che avvolge lo sfintere cardiale, per tenerlo continente. Nella Nissen la “sciarpa” mucosa avvolge l’esofago per 360° gradi, nel tipo Toupet di 270° e nella Dor solo per la metà anteriore. La scelta tra i tre interventi va fatta a seconda della valutazione clinica e pH-Impedenzo-Manometrica. Gli svantaggi sono il rischio legato ad ogni intervento chirurgico e la possibilità che possa determinare non solo la persistenza del problema, ma la comparsa di nuovi fastidi (per esempio una stenosi post chirurgica).Nella mia casistica ritengo importante la gastroscopia intraoperatoria, per graduare la formazione del neo-sfintere, così da mantenere il lume, necessario al passaggio del bolo. E’ comunque possibile e non rara la recidiva.

 

 

Professore, non esistono possibilità di terapie endoscopiche , che siano meno invasive della chirurgia?

Numerosi tentativi si sono succeduti negli anni, per identificare una tecnica endoscopica, adatta a risolvere il problema dei reflussi gastro-esofagei. Una soluzione di questo tipo e poco invasiva sarebbe auspicabile, considerando il recidivare dei sintomi e la necessità di reintervento. Da un collante, che veniva infiltrato nel tessuto mucoso iuxtacardiale, poi ritirato dal commercio per eventi avversi, si è arrivati alle più recenti tecniche chirurgiche endoscopiche , che consentono di effettuare la fundoplicatio  dall’interno, suturando la mucosa. Ma se anche le suture effettuate chirurgicamente tendono a cedere con il tempo, a maggior ragione quelle effettuate con strumenti particolari, che affiancano gli endoscopi o sono integrati in essi. Una tecnica endoscopica utilizzata è quella definita M.U.S.E.  (della Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler), che tuttavia presenta le medesime limitazioni. Migliori risultati e maggior durata temporale sembrano ottenersi con il Plicatore Gerdx, i cui punti di sutura, grazie alle piastrine in poliuretano, poste alla loro estremità, mostrano una maggior tenuta e durata nel tempo.

 

 

Professore, mi sa dire della tecnica del collare? È diversa dalla chirurgia? 

Questa tecnica è ancora allo studio, perché praticata da pochi anni. Consiste nell’applicare, intorno all’esofago, durante l’intervento chirurgico eseguito in laparoscopia, un collare formato da sfere magnetiche in titanio, unite da un filo metallico. Queste sfere dovrebbero offrire una certa resistenza ai reflussi dallo stomaco, mentre lasciano transitare tranquillamente il cibo che scende dall’alto. L’intervento non altera la fisiologia della giunzione esofago gastrica ed è reversibile. Una controindicazione è legata al magnetismo delle sfere: per esempio, il Paziente non può sottoporsi ad esame di Risonanza. Altri eventi avversi non sono segnalati, ma l’efficacia è sotto valutazione.

 

 

Conviene operarsi o essere trattati con le medicine?
La scelta è spesso puramente soggettiva, da parte del medico curante e soprattutto del Paziente. In generale si può dire che, se l'aspettanza di vita è lunga, o se la dose giornaliera di farmaci è molto elevata, la chirurgia può essere preferita. I fattori di scelta soggettivi hanno un ruolo predominante nella decisione finale.

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