Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Endoplicatore Gerd-X: curare il reflusso con una gastroscopia

Epidemiologia della Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea (MRGE)

L’incidenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo  supera il 50% dei soggetti, nella popolazione dei paesi industrializzati, in gruppi di età compresa tra i 20 ed i 64 anni, con aumento ulteriore dei casi, nell'età più avanzata. La storia naturale della malattia prevede un’insorgenza precoce, anche nei bambini e nei giovani adulti, con andamento cronico.

È evidente l’importanza sociale del problema e l’elevato costo sanitario.

 

Obbiettivo

L’obbiettivo dei Ricercatori è quello di trovare una terapia semplice, poco costosa, facilmente riproducibile, efficace nel tempo e ripetibile.

In considerazione dei recenti studi, che segnalano gli eventi avversi dei più comuni farmaci anti-acidi utilizzati (inibitori di pompa protonica), come la facilità alle infezioni, l’anemizzazione e l’osteoporosi, gli interessi si sono spostati verso la soluzione “meccanica”. Questa consiste nel rinforzare lo sfintere cardiale, la cui lassità è causa di tanti disturbi. Disturbi che possono limitarsi ad una sindrome funzionale, che tuttavia è molto invalidante ed inficia la qualità di vita, oppure causano infiammazioni e modifiche tissutali della mucosa esofagea (metaplasia), che sono l’anticamera dell’evoluzione maligna: Barrett , displasie e cancro esofageo .

Ecco perché vale la pena perseguire procedure volte a creare un rinforzo (fundoplicatura) dell’area cardiale, con l’applicazione di punti di sutura, che rinforzino la famosa “valvolina”, responsabile dei reflussi.

 

Fundoplicatio endoluminale

Gli interventi si chiamano appunto fundoplicatura endoscopica e si realizzano sostanzialmente con una gastroscopia .

Negli altri Paesi della Comunità Europea questa tendenza è avanzata e numerosi studi clinici  sono stati effettuati, soprattutto con il più recente ed evoluto di questi plicatori, che si chiama GERD-X.
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Questa opzione di terapia endoscopica deve essere attentamente valutata e preceduta dallo studio anatomico e fisiopatologico dello stomaco  e dell’ esofago , eseguendo la gastroscopia, la ph-metria esofagea, o meglio, soprattutto in caso di malattia da reflusso faringo laringeo, la pH-Impedenzo-metria e la manometria esofagea.
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Rimando ad altra sezione del mio sito professionale quanti fossero interessati alla descrizione dei plicatori endoscopici, precursori del Gerd-X.
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Tutti essi creano una fundoplicatio intraluminale (Endo Luminal Gastro Plication o ELPG) e rinforzano il meccanismo fisiologico e anatomico dell’apparato sfinteriale cardiale (sfintere esofageo inferiore), operando con la stessa tecnica della chirurgia. Il problema dei plicatori endoscopici, in raffronto alla procedura chirurgica, era quello della scarsa durata, a causa della mancanza di tenuta dei punti di sutura interni.

La chirurgia è più invasiva e consente la mobilizzazione del fondo gastrico. Questo permette di ridurre la trazione sulle suture applicate, con un risultato più duraturo nel tempo rispetto alle plicature endoscopiche.

 

La novità delle piastrine

Da un paio d’anni, però, il nuovo sistema GERD-X applica i punti di sutura, sparati dalla suturatrice meccanica, che presentano alle loro estremità due piastrine in politetrafluoroetilene (PTFE), che rinforzano la sutura e la rendono resistente alle trazioni esercitate dai tessuti. Queste piastrine, formate dello stesso materiale che si usa in chirurgia per confezionare le reti metalliche per la protezione erniaria, si cementano successivamente con il tessuto, rendendo più stabile la plicatura.

Plicatore Gerd-X
Dettaglio delle piastrine e del retrattore mucoso

Gli studi che sono in corso e quelli già effettuati con il precedente Plicator, simile al GERD-X, ma non mono-uso, dimostrano una maggior tenuta nel tempo delle plicature endoscopiche con piastrine , equiparabile alla fundoplicazione chirurgica.
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Il nuovo strumento Gerd-X è monouso e prevede che al suo interno passi un gastroscopio ultrasottile di servizio, per il controllo visivo in corso d’intervento. L’Operatore è agevolato dall’ottima manovrabilità e dalla tecnologia micro-idraulica, che consente movimenti rapidi ed efficaci, con chiusura precisa della suturatrice.

Comandi dell'applicatore

Il retrattore di mucosa serve a catturare la quantità appropriata di tessuto, per ottenere una plicatura a tutto spessore, con una tecnica a tipo cava-turacciolo, che porta la mucosa all’interno delle valve, dove sono premontati i punti con le piastrine descritte. A questo punto si spara la suturatrice e quest’operazione va ripetuta due volte, per ottenere una fundoplicatio anteriore di 180°.

Il retrattore attira la mucosa a tutto spessore tra le valve del plicatore

Il plicatore lavora in retroversione e il gastroscopio di servizio, ripiegato di 180°, serve per il controllo visivo. Lo sparo della sutura avviene con facilità, per via del meccanismo microidraulico.

 

La tecnica

La metodica inizia con il posizionamento di un filo-guida, fatto passare all’interno del canale operatore di un gastroscopio. Sul filo guida viene fatto avanzare il plicatore Gerd-X e, successivamente, un gastroscopio ultrasottile pediatrico viene inserito nell’apposito canale del plicatore. Sia il gastroscopio che il Gerd-X vengono posizionati in retroversione a 180°. Sotto il controllo visivo della videocamera del gastroscopio, l’Operatore applica i punti di sutura descritti, riproponendo per due volte, in successione, i tempi della metodica.

Il risultato sarà una fundoplicatura tipo Toupet, di 180°.
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Gli studi clinici, ai quali rimando , registrano una percentuale minimale di complicanze (un solo caso di sanguinamento, su 37 pazienti, trattato in modo conservativo con endoscopia e con emotrasfusione). Non sono avvenute perforazioni d’organo né stenosi post-procedurali. I controlli successivi ed il follow-up hanno dimostrato, con score appropriati, un netto miglioramento della qualità di vita e una riduzione dei fenomeni di reflusso, valutati con rilievi di pH-Impedenzo-metria e manometria.
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I vantaggi delle procedure endoluminali endoscopiche, rispetto alla chirurgia, sono la riduzione delle complicanze operatorie (perforazioni, sanguinamenti, stenosi post-procedura), il ridotto periodo di degenza, la semplicità dell’intervento, con possibilità di ripeterlo, o di passare all’intervento chirurgico, in caso d’inefficacia.

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