Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Sub occlusione - Ostruzione

Estrazione di fecaloma ostruente

L’occlusione intestinale è quella condizione patologica in cui si verifica un arresto completo e persistente del transito di feci e gas in un segmento intestinale.
E’ un’emergenza clinica, che richiede una valutazione di più specialisti (chirurgo, radiologo, gastroenterologo, rianimatore) e che può essere secondaria a patologie benigne o maligne del grosso intestino.
Spesso i pazienti stitici riferiscono di occlusioni, ma sovente è una terminologia impropria, in quanto il passaggio di aria e liquidi è comunque garantita.
Altre volte, in pazienti tendenzialmente stitici, si manifestano episodi occlusivi o sub-occlusivi, tipo pseudo-ostruzione acuta, descritta da Ogilvie, che si risolvono spontaneamente o con somministrazione parenterale di liquidi e medicamenti, che regolano e stimolano l'attività motoria colica. Il problema è che la sindrome è particolarmente dolorosa ed invalidante ed è difficile da prevenire. Nelle sue manifestazioni più eclatanti il paziente è costretto al ricovero Ospedaliero, dove è trattenuto per un breve lasso di tempo.



Cause di occlusione intestinale


Si possono distinguere due tipi di cause di occlusione intestinale: a) cause meccaniche (ilei meccanici); b) cause funzionali o dinamiche (ilei dinamici).


Gli ilei meccanici sono dovuti alla presenza di un ostacolo anatomico: tumori ostruenti, compressione da parte di tumori estrinseci al tubo digestivo, calcoli biliari, ammassi di peli o fibre (bezoari), stenosi di natura infiammatoria o malformativa, formazione di "angolature" per effetto di aderenze infiammatorie, che fissano le anse intestinali fra loro o ad altri visceri o alla parete addominale, strangolamenti di anse, come i volvoli (torsione dell'intestino sul proprio asse), invaginazione intestinale (erniazione del viscere dentro se stesso), ernie della parete addominale.


Gli ilei dinamici sono dovuti a condizioni di insufficienza funzionale, per cui l'intestino non ha più peristalsi e le sue pareti, avendo perduto il tono muscolare, si rilasciano. Tra le condizioni che più frequentemente sono causa di ileo paralitico possiamo ricordare: i farmaci (alcaloidi dell'oppio, miorilassanti, neuroplegici), i traumi addominali (anche in assenza di perforazioni o rotture viscerali), le peritoniti, gli interventi laparotomici o laparoscopici, le coliche biliari o pieloureterali, le torsioni di cisti ovariche o di testicolo, i traumi del midollo spinale, la pleurite diaframmatica o pleuropolmonite del lobo polmonare inferiore.
Le principali cause di occlusione meccanica sono: tumori maligni, volvolo, malattia diverticolare , fecaloma.
Altre cause meccaniche sono le aderenze intestinali (spesso postoperatorie), i tumori intestinali o extraintestinali (retroperitoneali, renali, che provocano ileo da compressione), le ernie, le torsioni dell'intestino (volvoli), le stenosi congenite, le malattie infiammatorie intestinali (Crohn), le atresie, i laparoceli, i corpi estranei, i fecalomi, i parassiti intestinali ed i calcoli biliari.
Nel 50% dei casi l’occlusione è dovuta a neoplasia maligna, e il 75% delle ostruzioni si verifica distalmente alla flessura splenica del colon .


All’aumentare della pressione intra-intestinale, il flusso ematico venoso mesenterico diminuisce fino a bloccarsi, portando ad edema della parete. L’aumento della permeabilità vascolare porta all’essudazione di fluido all’interno del lume. Si ha una modificazione della flora residente e, spesso, si reperiscono microrganismi all’interno dei linfonodi mesenterici.



Sintomi

I reperti clinici dipendono da numerosi fattori, come la rapidità di insorgenza, il grado di ostruzione, la causa, le condizioni associate, etc. Il paziente lamenta costipazione, dolore addominale, distensione addominale, vomito. In caso di ileo meccanico all'esame obiettivo si apprezza un'esaltata peristalsi intestinale, invece assente in presenza di ileo paralitico (silenzio dell'addome) o di ileo meccanico in fase avanzata (quando la peristalsi cessa). Importante è lo squilibrio idro-elettrolitico, dovuto al mancato riassorbimento dei succhi digestivi (ogni giorno vengono secreti e riversati nell'intestino 7-8 litri di succhi digestivi, oltre ai liquidi introdotti dall'esterno); ovviamente, il mancato assorbimento di questi liquidi determina disidratazione, ipovolemia ed ipotensione.



Diagnosi

La diagnosi viene posta sulla base della sintomatologia e dei referti di esami radiologici. L'esame principe è la radiografia in bianco dell'addome, cioè una lastra scattata senza introdurre mezzo di contrasto. L''evidenza di livelli idro-aerei all'interno dei visceri indurrà il forte sospetto di una occlusione o sub-occlusione. L'eventuale presenza di cicatrici chirurgiche può far sospettare che l'occlusione abbia un'origine meccanica e sia stata causata dallo strozzamento di un'ansa intestinale in seguito alla formazione di un'aderenza.
Terapia. Il trattamento precoce dell'ostruzione intestinale è fondamentale per la prevenzione delle complicanze, rappresentate essenzialmente da fenomeni necrotici del tratto intestinale, interessato dall'ostruzione, con possibile perforazione delle sue pareti, peritonite diffusa, sepsi e shock. Il trattamento dell'ostruzione intestinale dipende dalle cause che l'hanno generata; per lo più è necessario ospedalizzare il paziente per monitorare le condizioni ed i parametri vitali, e correggere la disidratazione. L'eccesso di fluidi, che ristagnano a livello gastrico, può essere assorbito mediante sondino naso-gastrico, mentre l'applicazione del catetere assicura il drenaggio delle urine. Normalmente il paziente viene tenuto a digiuno assoluto e nutrito per via parenterale, cioè con fleboclisi; è utile la profilassi antibiotica. Questa fase, della durata di qualche ora, ha lo scopo di stabilizzare le condizioni del paziente colpito da occlusione intestinale e di prepararlo al meglio ad affrontare un eventuale intervento chirurgico.
Nelle ostruzioni meccaniche complete, si richiede un intervento di chirurgia maggiore per risolvere il blocco od eliminare le parti necrotiche dell'intestino.
L'ileo paralitico, invece, evolve generalmente verso la risoluzione spontanea nel giro di qualche giorno; se i medici lo ritengono opportuno, la guarigione può comunque essere favorita od accelerata dalla somministrazione di farmaci (come la prostigmina), che aumentano la contrattilità della muscolatura addominale, favorendo l'avanzamento del contenuto enterico, bloccato dall'occlusione intestinale.

Operazione di estrazione manuale di fecaloma

Cause meccaniche benigne


Volvolo: il volvolo è un’anormale torsione di un segmento di intestino intorno al suo asse longitudinale, che causa l’occlusione del lume. Nei paesi occidentali il volvolo causa il 15% delle ostruzioni del colon, mentre nei paesi dell’est arriva fino al 20-50% dei casi. Il sigma è la sede più frequentemente interessata da volvolo, che si presenta in questo tratto in circa il 75% dei casi. Nei paesi occidentali il volvolo si manifesta generalmente in individui di età avanzata.
I sintomi più comuni sono il dolore addominale e la distensione, mentre la costipazione è meno frequente. Dal 10 al 30% dei pazienti si presentano con diarrea .
Il trattamento iniziale dei pazienti con volvolo del sigma, che non presentino segni di peritonite, consiste nella decompressione endoscopica, con posizionamento di una sonda rettale nel tratto ostruito, con una percentuale di successo del 60%. Il posizionamento della sonda rettale per 48 ore può diminuire la probabilità di recidiva.
Alcuni autori hanno ottenuto la riduzione del volvolo del sigma tramite colonscopia; comunque la procedura deve essere eseguita con poca insufflazione di aria per ridurre il rischio di perforazione.
La percentuale di recidiva dopo la risoluzione non chirurgica del volvolo è del 40-50%. Dopo la decompressione, il paziente andrebbe sottoposto a pulizia meccanica, seguita da resezione del sigma effettuata in elezione.


Diverticoli : la diverticolosi è una patologia molto comune nei paesi occidentali, dove raggiunge un 37-45% di prevalenza. L’ostruzione è una complicanza che si verifica nel 10% dei casi ed è generalmente dovuta ad infiammazione dei diverticoli, che si chiama diverticolite. Episodi multipli di micro-perforazione ed infiammazione persistente su una singola piccola perforazione portano allo sviluppo di tessuto fibrotico ed a conseguente stenosi. L’ostruzione dovuta a malattia diverticolare si presenta come quella dovuta a tumori ostruenti del colon , con dolore, distensione, costipazione ed all’indagine radiologica è impossibile distinguere una stenosi diverticolare da un cancro ostruente; l’endoscopia è risolutiva per una diagnosi. La decompressione in emergenza è necessaria, seguita dalla resezione in elezione.



Cause funzionali


Tra le possibili cause non meccaniche di occlusione intestinale, legate a paralisi della muscolatura enterica (ileo paralitico o adinamico) ricordiamo: la chirurgica addominale o pelvica, le infezioni e le peritoniti, i traumi dell'addome, alcuni farmaci (oppiacei, neuroplegici, miorilassanti) e le malattie dei muscoli o del sistema nervoso.


Pseudo ostruzione acuta del colon: la pseudo ostruzione acuta del colon è caratterizzata da un’ostruzione del grosso intestino  senza una causa meccanica. Si tratta di un quadro descritto da Ogilvie nel 1948, in cui si associano dolore addominale di tipo colico e costipazione. Interessa nella maggior parte dei pazienti il colon destro, che si presenta disteso fino alla fessura splenica, dove il quadro diventa perfettamente normale. Diverse sono le cause della sindrome: uno sbilanciamento nello stimolo autonomico nel colon, con eccesso di stimolazione simpatica o carenza di stimolo parasimpatico è una delle possibili cause. Spesso la pseudo ostruzione acuta del colon si manifesta in pazienti ospedalizzati per altre ragioni, dopo interventi chirurgici, malattie sistemiche, o disfunzioni di altri organi.
In generale il trattamento è conservativo, con riposo intestinale, somministrazione di liquidi endovena, clisteri delicati, correzione delle cause sottostanti. La terapia medica si basa sostanzialmente sulla somministrazione di neostigmina e cisapride, con buoni risultati in circa 35-40% dei pazienti.

 

Tra le opzioni terapeutiche invasive, la colonscopia  con posizionamento di un tubo di decompressione è stata proposta come valida alternativa al trattamento medico.
I tubi decompressivi possono essere posizionati con o senza filo guida. Il successo della tecnica varia, secondo le statistiche dal 61 al 78%, con un tasso di ricorrenza del 18-33%.

Occlusione intestinale - Sub occlusione - Ostruzione

Occlusione da cause maligne

Il 10-30% dei tumori del colon-retto  esordisce con un quadro di ostruzione intestinale acuta. In questi casi un intervento chirurgico non è sempre possibile per diversi motivi: difficoltà nella pulizia intestinale, stadio troppo avanzato, condizioni generali del paziente scadute, età avanzata. Il trattamento chirurgico può essere eseguito in due tempi, con colostomia temporanea, o in un tempo solo. Il razionale di un intervento in due tempi consiste nel ridurre il rischio di deiscenza anastomotica e nella possibilità di lavorare su un viscere più pulito; in realtà in diversi studi non è stata dimostrata una diversa percentuale di cedimento dell’anastomosi con l’utilizzo dei due tipi di intervento e l’introduzione del lavaggio intra-operatorio ha reso l’intervento con anastomosi primaria più sicuro.
Alcune tecniche di recente utilizzo permettono la decompressione del colon prima dell’intervento. La decompressione tramite tubo inserito per via endoscopica ha dato buoni risultati, in particolare l’utilizzo del tubo colorettale di Dennis ha permesso la risoluzione dell’ostruzione in 9 pazienti su 9 in uno studio effettuato da Horiuchi at al. Altre interessanti opzioni sono la laser-terapia ed il posizionamento di stent.


Il posizionamento preoperatorio di uno stent può permettere la ricanalizzazione del tubo digerente, favorendone la pulizia e permettendo, così, un intervento in un unico tempo. Nei pazienti inoperabili, il posizionamento di uno stent può migliorare molto la qualità della vita. Il posizionamento, dopo l’esecuzione di un clistere per pulire il colon sottostante la stenosi, prevede una sedazione leggera del paziente, che viene posto in posizione supina; è possibile utilizzare una guida fluoroscopica o endoscopico-fluoroscopica.
In caso di tecnica combinata, è possibile utilizzare diversi tipi di strumenti: per le lesioni angolate, che si trovino in un segmento tortuoso, può essere utilizzato un gastroscopio  a canale standard, molto flessibile; se si vuole posizionare uno stent attraverso lo strumento è necessario utilizzare un gastroscopio a canale ampio o un colonscopio.
Per passare oltre la stenosi si usa un catetere standard da 5 French (1,5 millimetri) ed un filo-guida idrofilo da 0.035 pollici. Dopo la cateterizzazione si inietta m.d.c. per valutare meglio la lesione ed escludere una perforazione; a questo punto si sostituisce la guida con una rigida e si procede diversamente a seconda dello stent scelto; se lo stent può passare nel canale operativo si rilascia sotto guida endoscopico-fluoroscopica. Se lo stent non può passare nel canale operativo, si estrae lo strumento e si posiziona lo stent sotto guida fluoroscopica. Dovrebbe essere impiegato uno stent lungo circa 4 cm più del tumore, per avere 1-2 cm di stent oltre entrambe le estremità della lesione; nel caso un singolo stent non fosse abbastanza lungo, è possibile posizionarne un secondo. La dilatazione della stenosi prima dell’inserimento dello stent potrebbe facilitare il posizionamento, ma è stata correlata ad un maggior rischio di perforazione. Il paziente dovrà seguire una dieta a basso residuo per prevenire l’occlusione dello stent. Dal punto di vista tecnico il posizionamento ha successo nell’80-100% dei casi, il successo clinico (inteso come risoluzione dei sintomi ostruttivi) è stato riportato nell’80-92% dei casi.
Mainar et al hanno riportato i risultati dell’utilizzo di stent metallici nel trattamento dell’ostruzione colorettale acuta precedente alla resezione chirurgica; il posizionamento di stent metallici è stato tentato in 71 pazienti entro 24 ore dalla diagnosi di ostruzione intestinale acuta. In 64 dei 71 pazienti (90%), le stent è stato posizionato nella corretta posizione. In 3 pazienti per ragioni tecniche non è stato possibile posizionare lo stent, e in 5 pazienti il posizionamento è avvenuto in maniera non perfetta. Nell’85% dei pazienti si è avuta un’immediata risoluzione dei sintomi.
Choo et al hanno utilizzato 2 differenti prototipi di stent ricoperti flessibili del colon. Il modello completamente coperto ha riportato una percentuale di migrazione del 50%, mentre, con l’utilizzo del modello con l’estremità bulbosa prossimale scoperta non sono stati riportati casi di dislocazione.
Le maggiori complicanze incontrate nel posizionamento di stent a livello colico sono la perforazione, la dislocazione, e la restenosi.
La perforazione è la complicanza più seria e, tipicamente, si verifica durante il posizionamento anche se, qualche volta, si verifica molte settimane dopo, per l’erosione della parete colica da parte delle maglie metalliche dello stent. La dilatazione è una manovra che aumenta il rischio di perforazione.
La dislocazione si verifica nel 40% dei casi, ed è dovuta all’utilizzo di stent troppo stretti in diametro o alla riduzione di volume del tumore dopo chemioterapia.
La restenosi è riportata fino al 25% dei casi, ed è dovuta alla ricrescita del tumore all’interno dello stent. Gli stent ricoperti limitano la ricrescita tumorale, ma risultano meno flessibili e, dunque, più difficili da posizionare specie nelle lesioni prossimali.

Dilatazione del colon
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