Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

o GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA / PED o DIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA / PEJ o PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC JEJUNOSTOMY

Sonda PEG montata

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La Gastrostomia Endoscopia Percutanea (PEG) si esegue con un gastroscopio  e serve a collegare lo stomaco  con l’esterno della parete addominale tramite un sondino di 5-7 mm di diametro, per consentire la nutrizione in soggetti che sono impossibilitati a deglutire. In un numero limitato di casi, spesso per problemi legati alla patologia tumorale ostruente il piloro, la comunicazione con l'esterno deve avvenire non dallo stomaco ma dal tratto più a valle, il digiuno . In tal caso si parla di Digiunostomia Percutanea Endoscopica (PED). La procedura è sovrapponibile, più complicata in quanto il duodeno-digiuno ha un diametro molto inferiore allo stomaco e le possibilità di manovra sono ridotte.

Ulteriore possibilità è la PEG-J o J-PEG, quando la sonda nutrizionale viene posizionata nello stomaco come una normale PEG , ma poi viene inserita al suo interno una seconda sonda che, con l'aiuto del gastroscopia, viene portata sin oltre il piloro nel duodeno o digiuno. Tale manovra si esegue per lo più in pazienti che soffrono di un importante reflusso gastro-esofageo , motivo per il quale è opportuno che la soluzione nutritiva arrivi più a valle possibile rispetto alla giunzione esofago-gastrica.


L'indicazione alla PEG  viene posta per pazienti con incapacità temporanea (superiore ad un mese) o permanente ad alimentarsi per bocca. Naturalmente deve essere possibile raggiungere endoscopicamente lo stomaco per effettuare la procedura. Le patologie più frequentemente responsabili sono quelle che colpiscono l’orofaringe, l’esofago ed il mediastino come tumori, lesioni da caustici, stenosi post-infiammatorie.
Il confezionamento di una PEG è essenziale per la Nutrizione Enterale Domiciliare in pazienti disfagici per patologie neurologiche acute (traumi cranio-encefalici, danno cerebro vascolare) ed in molte affezioni neurologiche croniche (sclerosi laterale amiotrofica, accidenti cerebrovascolari, demenza di Alzheimer, sindrome Pseudobulbare, distrofia miotonica, miastenia, Morbo di Parkinson e demenza multinfartuale).
Può esservi indicazione anche per la sclerodermia, per la dermatomiosite con interessamento esofageo, per alcune condizioni postchirurgiche, per malattie infettive debilitanti e per le occlusioni intestinali.
Va ricordato infatti che la procedura è reversibile, nel senso che il tramite cutaneo, che serve per alimentarsi, se non utilizzato a lungo, si richiude cicatrizzandosi ed il paziente può tornare ad alimentarsi per la via naturale.


Nelle situazioni patologiche su ricordate, acute o croniche, temporanee o permanenti, per assicurare al paziente la nutrizione si può ricorrere alla via parenterale (infusione venosa attraverso fleboclisi) o alla via enterale, con il sondino naso-gastrico che, attraverso il naso, arriva allo stomaco. Il punto è che tali rimedi non sono soddisfacenti, soprattutto nel lungo periodo, in quanto le soluzioni nutrizionali per flebo irritano il tessuto venoso ed il sondino naso-gastrico è scomodo e spesso i pazienti neurologici lo strappano via. Si ricorre pertanto alla soluzione della PEG, quando è possibile.


Fino a pochi anni fa l'alternativa era la gastrostomia o la digiunostomia chirurgica. Il posizionamento del tubicino nutrizionale avveniva attraverso un foro, praticato nello stomaco o nell'intestino, con un intervento chirurgico laparotomico.


Per la nutrizione parenterale totale per endovena è opportuno posizionare un catetere venoso centrale, chiamato port a cut, soprattutto quando è previsto un trattamento di lungo periodo e quando devono essere somministrate sostanze antiblastiche, particolarmente irritanti per i tessuti. Altro vantaggio del catetere venoso centrale è che l’infusione può avvenire tramite gli apparecchi di pompa continua e può essere programmata secondo gli orari più opportuni.


Le sonde per alimentazione enterale sono costituite da poliuretano o silicone, hanno un diametro misurato in unità francesi french (ogni unità equivale a 0.33 mm) e sono classificate per sito di localizzazione e per tipo di utilizzo.

PEG o Gastrostomia Percutanea Endoscopica
Sonda PEG e suoi accessori

Sonda nasogastrica


La sonda nasogastrica  è un tubicino di poliuretano che si introduce in una narice, attraversa la gola, l'esofago ed arriva nello stomaco. È utilizzabile per un breve periodo di tempo. E' usata anche per l'aspirazione gastrica, in situazioni patologiche di emorragie e subocclusioni.



Sonda PEG


La sonda chiamata PEG, dal nome della procedura, è un tubicino di poliuretano o silicone, inserito, attraverso una piccola incisione nell'addome, dentro lo stomaco ed è utilizzata per introdurre soluzioni nutritive.

Gastrostomia Endoscopia Percutanea

Esecuzione della PEG


Il posizionamento della PEG  viene eseguito in sedazione, in modo da non dare fastidio alcuno al paziente. Come prima cosa si esegue una Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia  per escludere anomalìe che impediscano l'esecuzione dell'intervento. Con il paziente in posizione supina si distende il lume gastrico in modo da farlo aderire perfettamente alla parete addominale. Tramite la digitopressione sulla parete addominale l'operatore rileva il punto dove posizionare la P.E.G.
Si praticata l’anestesia locale sull'addome in quel punto e si esegue una piccola incisione cutanea, attraverso la quale viene inserita la cannula che penetra nello stomaco, all’interno della quale viene passato il filo guida. Questo viene recuperato e portato all’esterno con l'estrazione del gastroscopio. La sonda da gastrostomia viene tirata sul filo guida sino allo stomaco e fino ad attraversare la parete addominale per il tramite creato.


Al termine della procedura la sonda sarà tenuta in sede all’interno dello stomaco da un dispositivo detto “bumper” oppure da un palloncino sgonfiabile, ed all’esterno della parete addominale da una placca di fissaggio. Si introduce nuovamente il gastroscopio per controllare il corretto posizionamento della PEG e la nutrizione enterale viene iniziata dopo 24 ore. La piccola ferita addominale viene medicata con garza sterile fino a quando è guarita (circa una settimana).
La percentuale di successo nel posizionamento della PEG è superiore al 90% e la durata della procedura, eseguita in Day Hospital o con breve ricovero di 1-2 giorni, è di circa 15-20 minuti.
Il procedimento è gravato da una bassa incidenza di complicanze maggiori (1,2%). La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed alla fascite necrotizzante. Più raramente sono state descritte peritoniti, emorragie, perforazioni intestinali, fistole gastrocoliche.
Ci sono poi le complicanze legate alla somministrazione della nutrizione enterale: diarrea, nausea e vomito, reflusso gastroesofageo, aspirazione polmonare.


Le sonde sono adatte per uso a lungo termine: durano circa sei mesi, e possono essere sostituite attraverso l'orifizio esistente, senza dover ripetere la gastroscopia.



Sonde per digiunostomia


La sonda per digiunostomia (PED o meglio Percutaneous Endoscopic Jegiunostomy e quindi “PEJ”) è simile alla sonda gastrica, più appuntita e di diametro inferiore, perché deve essere posizionata nel duodeno  o digiuno , dove lo spazio è minore. Viene inserita con procedura analoga. Questa opzione è usata quando il tratto gastrico deve essere bypassato completamente, per esempio per persone che hanno ulcere gastriche .

Durata della PEG


La durata media di una protesi è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione. Nei pazienti in cui si renda necessaria la sostituzione, dopo che si sia creato uno stabile tragitto tra cavità gastrica e cute, il che avviene dopo 2-4 settimane dall’esecuzione della procedura) può essere posizionata una sonda da sostituzione che presenta nella sua estremità gastrica un palloncino gonfiabile.
In alternativa può essere utilizzato il cosiddetto “bottone”, così definito perchè più corto e meno ingombrante del tubicino della PEG . I bottoni in commercio sono di due tipi: tipo a “palloncino” (con all’estremità interna un palloncino gonfiabile oppure tipo a “pulsione”, in cui il posizionamento è mantenuto da un bumper deformabile. Il secondo ha una durata più lunga, poichè il palloncino gonfiabile è più delicato.



Gestione della PEG


Si raccomanda un controllo quotidiano della cute con medicazione della stomia: nei primi tempi con acqua ossigenata e betadine; successivamente lavare con acqua e sapone ed asciugare bene la zona.
Controllare sempre che non ci sia fuoriuscita di contenuto gastrico.
Muovere la sonda con movimenti rotatori di 360° in senso orario ed antiorario, senza trazioni.
Controllare sempre che la posizione della sonda non si modifichi.
Prima di somministrare la soluzione nutrizionale controllare il ristagno gastrico: se maggiore di 150 ml rallentare la somministrazione se si utilizza la nutripompa o attendere 1-3 ore se si introduce manualmente.

Controllare la pervietà della sonda prima dell'inizio dell'alimentazione; in caso di ostruzione, provare a forzare con una siringa di acqua tiepida da 5-10 cc e/o aspirare con una siringa da 50 cc.
Se è possibile, mantenere il busto del paziente sollevato a 30° durante l’infusione.
In caso di vomito, interrompere l'alimentazione per alcune ore. Poi riprovare con una minore quantità e con infusione più lenta; in caso di diarrea, diminuire la concentrazione e la velocità di afflusso della soluzione nutritiva; se persiste, consultare il medico.
Lavare la sonda con acqua gasata (30 cc) ogni 8 ore, se la somministrazione nutrizionale è continua o al termine di ogni somministrazione se è a bolo.
Lavare la sonda con acqua dopo la somministrazione di farmaci (da preferire quelli in formulazione liquida).

In caso di ostruzione, provare a forzare con una siringa di acqua tiepida da 5-10 cc. Si può utilizzare bicarbonato di sodio al 5% iniettandone 30-50 ml o una compressa da 500 mg da diluire in 10 ml di acqua calda. Se l’ostruzione non si risolve con questi accorgimenti bisogna rivolgersi al medico.
La rimozione accidentale della gastrostomia non è una complicanza grave; è sufficiente ricoprire la piccola ferita con una garza sterile e consultare immediatamente il medico in quanto, se si procede ad un rapido riposizionamento, sarà possibile utilizzare il tramite gastro-cutaneo prima che si chiuda definitivamente.

Posizionamento PEG in un bimbo
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