Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Premessa

L’Endoscopia è il gold standard nella prevenzione dei tumori gastro-intestinali ed è perciò il motivo principale per il quale i Pazienti si sottopongono all’intervento.

Sequenza adenoma - carcinoma

La regola generale è che ogni lesione resecabile deve essere asportata con ogni mezzo il Gastroenterologo Endoscopista  abbia a disposizione, fatta salva la sicurezza del Paziente. Bioptizzare la lesione è controindicato, a meno che non si decida subito che l’approccio successivo debba essere chirurgico. In tal caso è anche opportuno marcare la lesione con inchiostro di china, per facilitare il successivo intervento laparoscopico. Ma la biopsia, eseguita per ottenere la tipizzazione istologica, è inutile, se si ritiene di dover successivamente resecare in toto la lesione, ottenendo un esame istologico completo. Può anche essere dannosa, perché la fibrosi successiva all’insulto della pinza bioptica, può rendere più complicata la polipectomia successiva.

I motivi di rinvio della resezione endoscopica possono essere i parametri di coagulazione non idonei, un colon  sporco, una lesione a rischio, perché di dimensioni eccessive o perché molto vascolarizzata.

Polipectomia Endoscopica

La Polipectomia Endoscopica  è la prima procedura che ha consentito di asportare le lesioni polipoidi, che s’incontravano in corso di endoscopie, quando ancora non esistevano i video-endoscopi e le tecniche ausiliare di magnificazione e colorazione. Essa avviene per lo più nel colon, dove più frequentemente si trovano polipi adenomatosi nei Paesi Occidentali, ma anche nell'esofago e nello stomaco. La polipectomia endoscopica si effettua con la pinza bioptica, la stessa che viene utilizzata per prelevare campioni di mucosa, da sottoporre ad esame istologico, effettuando ripetuti morsi, se necessario. Tale procedura è relativamente scevra da rischi, sempre che il paziente abbia una normale coagulazione ematica. In alternativa, si utilizzava, in passato, la hot biopsy forcep, o pinza diatermica, cioè una pinza bioptica, che trasmette la corrente di coagulo, nell’intento di rendere più sicuro e radicale l’intervento. Tale procedura è oggi meno seguita, perché la cauterizzazione dei tessuti rende complicato l’esame istologico. In alternativa, sempre per piccoli polipi sub-centimetrici, l’ansa a freddo, cioè un’ansa dove non passa la corrente di taglio e di coagulo, offre una maggiore radicalità, rispetto ai morsi della pinza, ed è sufficientemente sicura.

Anse e cestello per recupero del polipo
Retina per recupero del polipo
Polipectomia con pinza e con ansa diatermiche
Ansa a freddo per

Per polipi di dimensioni superiori ad un centimetro o che si sviluppino adesi alla parete intestinale, la pinza non è più sufficiente. In tali casi serve l'ansa diatermica per polipectomie, che è un sottile filo metallico, sul quale passa la corrente, generata dall'elettrobisturi, che taglia il polipo con un atto chirurgico interno. Questo è facile nei polipi peduncolati, forniti cioè di un peduncolo (o gambo), sul quale serrare il filo metallico dell’ansa per polipectomia, per fare poi passare la corrente, inviata dall’elettrobisturi.

Polipectomia con ansa

Ma, per le lesioni sessili o piatte, tale procedura risulta possibile solo dopo aver infiltrato la sottomucosa, per sollevare la lesione dai piani circostanti e permettere l’accalappiamento della stessa da parte dell’ansa.

Polipectomie

Mucosectomia
Questa procedura infiltrativa, nella mia scuola, è divenuta routinaria. Per eseguire quasi tutte le polipectomie, anche quelle di polipi peduncolati, procedo preventivamente con un’infiltrazione, nella sotto-mucosa e nella mucosa circostante, o nel gambo o peduncolo, di una soluzione idrosalina, isotonica o ipertonica, talora diluita con adrenalina.

Polipectomia previa infiltrazione per sollevare il polipo piatto (schema)

Ciò è utile, sia per evitare possibili complicazioni durante l'atto operatorio, quali il sanguinamento o la perforazione, sia per essere certi di aver asportato tutta la lesione tumorale, lasciando liberi dal male i margini di sezione.

Questa procedura si chiama mucosectomia endoscopica  e può anche essere effettuata con un cappuccio trasparente, posto sul puntale dell'endoscopio, per catturare la porzione desiderata di mucosa, prima di sezionarla.

L'ansa, con il passaggio di corrente, trasmessa dall'elettrobisturi, reseca il tessuto mucoso, determinando la coagulazione. La corrente può essere destinata al taglio, al coagulo oppure essere mista. I moderni elettrobisturi hanno un sistema di corrente così detta "intelligente", che alterna automaticamente, in base alla percezione trasmessa dall'ansa, corrente di taglio e corrente di coagulo.

Pinza tripode per recupero polipi o corpi estranei

Argon Plasma Coagulation

Essi sono forniti anche del sistema Argon Plasma Coagulation, che si attiva con un interruttore a pedale, che sincronizza l’erogazione della corrente elettrica con il gas di argon, che si ionizza ed in questo modo si applica la corrente sul tessuto bersaglio. Il plasma di argon colpisce il tessuto in prossimità dell’applicatore e si può avere l’applicazione frontale oppure tangenziale.

Applicatore che trasmette la corrente di cauterizzazione tramite gas Argon
Effetto della cauterizzazione con argon plasma

L’argon plasma coagulation (o APC) determina la cauterizzazione dei tessuti e si ottiene emostasi, in caso di sanguinamento post-polipectomia, e distruzione di tessuto tumorale, che possa essere rimasto dopo l’asportazione del polipo. Questa metodica è utilizzata per lesioni vascolari, come le teleangectasie, e anche per disostruire tratti del canale digestivo, subocclusi per la presenza di tessuto tumorale.

Dissezione sottomucosa endoscopica

Per polipi più complessi e che infiltrino i primissimi strati della sottomucosa, previa valutazione con ecoendoscopia, come ho detto parlando della loro classificazione, è possibile una procedura similare, ma più complessa, che disseziona il tumore fino ai piani muscolari. Questa è la Dissezione Sottomucosa Endoscopica, che evita al paziente l'intervento chirurgico.

Questa metodica viene eseguita unicamente in Centri di riferimento di terzo livello e richiede un apprendimento dedicato. Per la E.S.D. (Endoscopic Sub-Mucosal Dissection) si utilizzano, insieme all'elettrobisturi con argon Plasma, l’idrodissettore Erbejet 2 e l'HybridKnife. Quest'ultimo strumento permette di gestire tutte le fasi operative dell’ESD: marcatura del bordo della resezione, elevazione della sottomucosa, incisione/dissezione della mucosa e coagulazione.

Hybridknife

Questi interventi endoscopici mininvasivi vengono praticati già da molti anni per carcinomi precoci, adenomi o in generale in presenza di lesioni nel tratto gastro-intestinale, anche dell’esofago e dello stomaco.

Elevazione della mucosa, infiltrata prima del taglio, nella dissezione sottomucosa
Dissezione con Hybridknife
Coagulazione con Argon Plasma
Risultato dopo dissezione
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