Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma
Valutazione clinica

Tutto ciò che avviene nella nostra pancia e nel nostro petto viene regolato prevalentemente da Sistema Nervoso Autonomo, ma è noto che questo ha interazioni con il Sistema Nervoso Centrale, che comprende la nostra coscienza. In condizioni normali non abbiamo percezione delle azioni svolte dagli organi interni, dell’azione contrattile del nostro cuore, dei movimenti respiratori dei nostri polmoni, della propulsione degli alimenti nel nostro intestino , che attengono ad attività fisiologiche come la circolazione del sangue, la respirazione e l’ossigenazione dei tessuti, l’alimentazione, il transito degli alimenti nell’intestino e la defecazione. Il Sistema Nervoso Autonomo è costituito da tre branche: il Sistema Nervoso Simpatico, il Parasimpatico ed il Metasimpatico: quest’ultimo è il Sistema Nervoso Enterico.

Quando si rompe l’equilibrio tra i tre sistemi, i nervi, che controllano costantemente le attività dell’organismo, inviano messaggi al cervello, i quali diventano sensazioni coscienti e spiacevoli di dolore e disagio.

 

Cause

Quanto su detto è alla base dei Dolori Funzionali in generale e di quelli gastroenterologici in particolare, dei quali parlo in altra sede, della cui genesi poco si sa, anche se studi molti studi sono in corso sull’argomento, in considerazione dell’altissima prevalenza di tali disagi nella popolazione generale.

 

Come però ho detto più volte il dolore, prima di essere certificato come funzionale, deve essere approfonditamente indagato, per escluderne cause organiche.

 

Nell’ambito gastroenterologico, esso può avere origine in una qualsiasi delle strutture dell’addome o della parete addominale. Viceversa patologie attinenti il torace, la schiena o la regione pelvica possono dare segno di se nell’addome e quindi far sospettare una patologia gastroenterica. Per esempio il dolore dell’infarto del miocardio o della polmonite si manifesta come un dolore epigastrico, quindi dello stomaco , o con vomito. Così anche il sintomo di un calcolo del rene può dare vomito e mal di stomaco.

 

Ma le cause del dolore addominale sono moltissime e voglio elencare le più frequenti.

 

Cause non addominali:

pleurite, pericardite, polmonite, embolia polmonare, infarto cardiaco, frattura costale, costocondrite, herpes zooster, neuropatie, mialgie intercostali.

 

Le cause addominali, considerando sia l’addome superiore ( stomaco , fegato , pancreas , milza) che l’addome inferiore ( colon , retto , vescica, utero, prostata, ovaie, pelvi), sono:

 

ernie, cioè protrusioni di strutture all’interno della parete addominale, ulcera gastrica  o duodenale , pancreatite , colecistite, calcolosi biliare , tumore del pancreas , epatite , coliti , celiachia, intolleranze alimentari, tumore del fegato  o delle vie biliari, tumore dello stomaco , linfoma, insufficienza vascolare enterica, disfunzione dello sfintere di Oddi, esofagite da reflusso , acalasia e disturbi motori esofagei, aneurisma dell’aorta addominale, sindromi aderenziali cicatriziali, ostruzioni intestinali, diverticoliti , tumore del colon o del retto , appendicite , tumore prostatico, prostatite, cistite, vaginite, cisti ovarica, fibroma uterino, tumore del rene o della vescica, cancro anale , cancro vaginale, tumore dell’utero, endometriosi, salpingite, gravidanza ectopica.

 

 

Questa enunciazione probabilmente accresce la confusione del Lettore, ma occorre avere idea della vastità del problema, anche per orientarsi su come e quando consultare un Medico.

 

Spesso vedo Pazienti che arrivano da me, e sono la maggioranza, dopo essere stati costretti a recarsi ad un Pronto Soccorso. Naturalmente è opportuno tener conto di questa possibilità, cui si addiviene soprattutto quando il dolore è molto forte ed ha una durata eccessiva. In tali casi è ovvio chiamare la Guardia Medica o raggiungere direttamente l’Ospedale più vicino.

 

Lì, come è ovvio, si valutano e si escludono problemi gravi e si valuta l’eventuale emergenza. Esclusa quella, i Pazienti vengono inviati al Medico Curante o allo Specialista di competenza .

 

Nella grande maggioranza i Medici del Pronto Soccorso escludono un fatto cardiaco acuto, eseguendo un elettrocardiogramma, un problema toracico, eseguendo una lastra e forme infiammatorie ed infettiva gravi, eseguendo un test ematico di routine. Talora, vengono eseguite un’Ecografia o una TAC in urgenza.

 

Naturalmente, escluse queste patologie acute e gravi che necessitano un trattamento in emergenza, il problema resta e può ripresentarsi.

Spesso il paziente ha difficoltà ad individuare lo Specialista cui rivolgersi, ed in questo sarà aiutato dal suo Medico di famiglia.

 

Può accadere che una tosse stizzosa o una bronchite ricorrente siano determinate dal reflusso gastrico  e sarà quindi il Gastroenterologo  il Consulente appropriato, piuttosto che lo Pneumologo o l’Otorinolaringoiatra.

 

Ma allora, vi chiederete, quando chiamare il medico?

 

Spesso è la natura stessa del dolore che guida la scelta del Paziente, la sua intensità e la sua durata. Se questo è lieve, si presenta in modo ricorrente da più tempo e non presenta segnali di allarme si può evitare il Pronto Soccorso e informare il Medico Curante successivamente.

 

In caso di dolore grave, per intensità e durata, con presenza di segnali di allarme, occorre recarsi al Pronto Soccorso. Ma vediamo quali sono questi segnali d’allarme:

una febbre elevata, la presenza di sangue nelle feci, una diarrea che non passa, una costipazione improvvisa, con dolore e molta aria nella pancia che non si riesce ad espellere, vomito di sangue, nausea continua.

 

Per fare diagnosi, lo Specialista consultato, come sempre avviene in Medicina, avrà bisogno dell’Anamnesi del problema, ma anche dell’Anamnesi Familiare, Fisiologica e Patologica Remota. Egli indagherà le caratteristiche del dolore, se è acuto, crampiforme, urente, lancinante, penetrante, sordo, trafittivo, il momento in cui compare il dolore, in rapporto agli atti fisiologici, come il pasto, la defecazione, il rapporto sessuale. Se il dolore risveglia il Paziente nel sonno o altro. Altri indizi diagnostici importanti sono la ricorrenza del dolore, la sua durata, l’associazione con altri sintomi, la sua irradiazione in altre aree dell’organismo.

 

La visita clinica obbiettiverà le zone di irradiazione del dolore, la presenza o l’assenza di rumori associati, la distensione addominale, eventuali masse palpabili, il sangue nel retto, il giallo della cute o delle sclere.

Spesso, per confermare o escludere una diagnosi, saranno necessarie altre indagini, che vengono definite di primo, secondo e terzo livello.

 

Tra quelle di primo livello ricordiamo l’esame del sangue, l’esame delle urine e delle feci,

l’ecografia addominale, la gastroscopia  e la colonscopia .

 

Gli esami del sangue comprendono l’emocromo, gli esami della funzionalità del fegato  e dei reni, l’analisi dei minerali presenti nel sangue, l’analisi degli enzimi, gli indici di flogosi, quelli che valutano lo stato nutrizionale, gli indici di colestasi del fegato e gli enzimi del pancreas, gli esami sierologici con studio degli anticorpi o degli auto-anticorpi.

 

L’esame delle urine valuta le sue caratteristiche fisiche, chimiche e organiche. L’aspetto macroscopico è importante, perché ci indica il colore, la limpidezza o la torbidità, la presenza o meno di sangue.

 

Il peso specifico si misura rapportando la quantità delle sostanze disciolte nell’urina all’acqua pura. Esso sarebbe pari a 1.000, cioè come quello dell’acqua, se nell’urina non ci fosse alcuna sostanza disciolta. Il peso specifico sarà basso, fino a 1.005, se il paziente ha bevuto una quantità eccessiva di acqua in poco tempo, mentre il limite superiore, pari a 1.035, indica una concentrazione elevata, cioè urine molto dense, con molti soluti, in una quantità scarsa.

 

La concentrazione dell’urina può essere indice di molte patologie: i valori bassi, quindi urine diluite, possono aversi nel diabete insipido, nella fibrosi cistica, nella pielonefrite. Valori alti, invece, nel diabete, in caso di diarrea, di febbre, di insufficienza cardiaca o epatica.

 

L’esame chimico serve a rilevare e quantificare le sostanze presenti nelle urine. Si effettua con il metodo citofluorimetrico per l'analisi della frazione corpuscolata oppure con un multistick, che ha svariati tamponcini reattivi e che viene immerso in 10 ml di urina mescolata. I tamponcini variano di colore in base alla presenza e alla quantità delle sostanze ricercate.

 

Il valore della glicosuria si ottiene in questo modo e ci indica la quantità di zucchero presente in una certa quantità di urine. Il valore deve rientrare nel range di 0,8-1,2 grammi per litro a digiuno e sarà alterato in condizioni patologiche, come ad esempio il diabete mellito.

 

Altra sostanza ricercata è l’esterasi leucocitaria, enzima prodotto dai leucociti in corso di infezioni. In caso di sua positività, è necessario effettuare un’urinocoltura.

 

Con l’esame chimico si dosano anche le proteine, che in condizioni di normalità sono assenti o non dosabili. La loro presenza fa sospettare malattie dei reni o delle vie urinarie, poiché normalmente la membrana di filtrazione glomerulale non consente il loro passaggio.

 

Infine il sangue deve essere assente nelle urine. L’ematuria o l’emoglobinuria possono indicare patologie del rene, come le glomerulonefriti, i tumori, i traumi renali o le malformazioni vascolari. L’origine del sanguinamento può essere anche una patologia dell'uretere, della vescica, dell'uretra, dell'apparato genitale.

 

L’esame chimico dosa la presenza di urobilinogeno, che normalmente è presente in quantità minima, mentre aumenta in caso di epatite, di tumori, di cirrosi e in caso di aumento della produzione di bilirubina.

L’esame microscopico infine fornisce la conta dei globuli bianchi e delle cellule di sfaldamento, indicando la presenza di infiammazione o di infezione.

Punti critici del dolore lombare

Esame delle feci

L’esame delle feci è molto importante in Gastroenterologia perché può rivelare, indirettamente, patologie digestive.

L’aspetto macroscopico prevede una classificazione secondo la scala di Bristol in rapporto alla consistenza ed al grado di durezza.

Gli esami di laboratorio sono quello fisico, chimico, batteriologico e parassitologico.

Dal primo si valutano, come ho accennato, l’aspetto, il colore, l’odore, la consistenza.

L’esame chimico indaga l’acidità, l’eventuale presenza di sangue, la quantità di acidi grassi, l’elastasi, la calprotectina. L’esame microbiologico valuterà la presenza di batteri o parassiti, con la possibilità di eseguire un antibiogramma in caso di positività.

 

Gli esami delle feci sono importanti, soprattutto quando è presente diarrea, per valutare la composizione delle feci, la presenza di un’infezione batterica o parassitaria, la presenza di un’infiammazione o di un tumore, dosando la calprotectina, la presenza di un deficit pancreatico, dosando l’elastasi. La ricerca del sangue occulto è fondamentale per escludere, anche se non con certezza, un cancro del colon.

 

Gli esami endoscopici sono di prima scelta quando si parla di imaging, sia per la diagnostica oncologica, che per la valutazione di patologie infiammatorie o peptiche, che per procedure operative terapeutiche.

 

La radiologica ha fatto importanti passi avanti, dall’esame del digerente con bario e dal clisma opaco alle attuali immagini computerizzate di TAC e Risonanza Magnetica.

 

La TAC (tomografia assiale computerizzata) elabora le immagini radiografiche in sezione dell’organismo con l’aiuto di un computer. In tal modo è anche possibile ricostruire virtualmente l’interno del colon, così che la TC-Colografia viene volgarmente detta Colonscopia Virtuale.

La risonanza magnetica (RM) è una tecnica simile alla TAC che utilizza però onde magnetiche per realizzare le immagini degli organi interni.

L’ecosonografia utilizza invece onde sonore ad alta frequenza.

La scintigrafia nucleare usa isotopi radioattivi, somministrati per via venosa al Paziente, per studiare gli organi ed esaminarne il funzionamento.

 

L’ecografia endoscopica (EUS) utilizza entrambe le metodiche, quella endoscopica, con la telecamerina, e l’ecografo miniaturizzato, posizionato anch’esso all’estremità dello strumento endoscopico.

 

L’endoscopia capsulare (Capsula Endoscopica), permette di studiare quei visceri raggiunti con difficoltà dagli endoscopi. Il paziente ingoia la capsula che contiene una minuscola telecamera, una stazione trasmittente e un’antenna e trasmette le immagini ad una ricevente indossata dal Paziente.

 

Cura e terapia

La terapia sarà conseguente alla diagnosi. A seconda di questa, i farmaci utilizzati saranno anti-infiammatori, eucinetici, antispastici, anti-dolorifici. Per esempio il dolore dovuto all’ulcera peptica sarà curato da farmaci che riducono le secrezioni acide dello stomaco.

In altri casi può essere necessario l’intervento chirurgico, come ad esempio per il dolore provocato dalla colica biliare o dall’infiammazione della colecisti, che non rispondono ad antispastici ed antibiotici.

 

Gli analgesici potranno essere indicati in casi particolari e dopo aver fatto diagnosi. Quelli da banco non dovrebbero essere usati quando la natura del male non è stata accertata, perché potrebbero causare peggiorare il problema.

 

Se necessario si prescrivono narcotici, che hanno però effetti collaterali, come la costipazione ed effetti sulle vie biliari.

 

Per i dolori funzionali, si utilizzano, anche in Gastroenterologia, farmaci che modificano la percezione del dolore ed il modo in cui il midollo spinale e il cervello processano i segnali che provengono dal Sistema Nervoso Enterico. I farmaci usati più di frequente per questo scopo sono gli antidepressivi, come l’amitriptilina o il trazodone, a dosi minime.

Il calore può attenuare il dolore
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