Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma
Il gonfiore è un sintomo importante

Con il termine improprio di “ colite ” il paziente indica una situazione di fastidio e dolore dell'addome, riconducibile a svariate patologie. Per lo più gli accertamenti predisposti dallo Specialista Gastroenterologo , escludendo patologie organiche, portano alla diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile  (S.I.I.), definita in passato come colite spastica o sindrome del colon irritabile . Tale sindrome ha una prevalenza, nei Paesi ad economia avanzata, che va dal 15 al 20% e presenta elevati costi sociali.

E’ una patologia funzionale gastroenterologica ed appartiene al gruppo dei Disordini Funzionali GastroIntestinali (D.F.G.I.), una categoria diagnostica classificata in base alla sola presentazione sintomatologica e caratterizzata dall'assenza di un danno organico documentabile, come causa patogenetica. In base a criteri di Roma III, la sindrome dell'intestino irritabile  viene definita come dolore o fastidio addominale ricorrente, presente per almeno 3 mesi all'anno, associato ad almeno due dei seguenti sintomi: alterazioni della frequenza dell'alvo, alterazioni della consistenza delle feci, miglioramento sintomatologico al passaggio delle feci. Altri sintomi associati possono essere: meno di tre evacuazioni settimanali, feci dure o grumose, diarrea  di feci liquide, urgenza o sforzo defecatorio, presenza di muco, gonfiore, borborigmi e flatulenza.

Il termine di colon irritabile, che si utilizzava in un recente passato, è meno corretto, in quanto questa patologia non interessa solo il colon , ma anche il piccolo intestino  ed il pavimento pelvico.

La diagnosi va fatta dopo aver escluso malattie organiche, anche gravi, che possono presentarsi con lo stesso corredo sintomatologico, come il cancro del colon , la colite ulcerosa , il morbo di Crohn , la malattia diverticolare .

Altre patologie da escludere, prima di formulare la diagnosi di intestino irritabile, sono: la pseudo-ostruzione intestinale ed altre patologie intestinali motorie, legate a malattie sistemiche, come la sclerodermia, il Lupus Eritematoso Sistemico, la dermatomiosite ed altre connettiviti; le alterazioni anatomiche come le stenosi, di qualsiasi origine; le patologie del pavimento pelvico, con le quali spesso la sindrome ha sovrapposizioni, il dolicocolon, la cui responsabilità è discussa, la sindrome dell'intestino corto. Vanno esaminate eventuali alterazioni del metabolismo, come l'iper o l'ipotiroidismo, l'iperparatiroidismo.



Sintomi

Per poter parlare di sindrome dell'intestino irritabile occorre, oltre aver escluso le patologie organiche o documentabili già dette, che siano presenti sintomi, continuativamente o almeno per la durata di tre mesi all'anno, che sono molteplici e variegati e possono coinvolgere anche altri distretti dell'organismo, oltre l' apparato digestivo .


Questi sintomi sono: gonfiore e/o distensione addominale, alterata espulsione delle feci, che potrà essere sia difficoltosa e/o con frequenza ridotta a meno di tre movimenti settimanali, con svuotamento difficoltoso ed incompleto, sia frequente ed impellente, più di due o tre volte al giorno, con feci molli e non formate. Altre caratteristiche della sindrome sono un dolore o fastidio addominale, frequente o costante, attenuato dalla defecazione e/o associato a variazione di frequenza dell’alvo e/o variazione di consistenza delle feci, alterata frequenza dell’alvo (scariche più di tre al giorno o meno di tre a settimana), alterata consistenza e forma delle feci, da duro-granuloso o a palline a sfatte ed acquose, talora con passaggio di muco.

Come risulta evidente dai sintomi su-esposti, la sindrome dell'intestino irritabile  si accompagna molto frequentemente a stipsi  o diarrea  e presenta sovrapposizioni sintomatologiche con queste due entità nosologiche. Questo ha fatto sì che gli esperti Gastroenterologi del settore, che si occupano in modo particolare dei disordini funzionali gastroenterici, abbiano classificato alcune sottospecie della sindrome. Esse sono: quella a prevalenza stipsi, quella a prevalenza diarrea, quella che presenta alvo alterno e quella inclassificata.

Ma queste sotto-classificazioni, riferite ad un disturbo funzionale e quindi per definizione mutevole, devono essere considerate dal Clinico con le dovute cautele. Anche perchè, nella sindrome in questione, sono molti altri i sintomi ed i segni che i pazienti lamentano e che si associano. Questi sono stati a loro volta distinti in intestinali ed extra-intestinali.

Tra i sintomi intestinali, associati alla sindrome dell'intestino irritabile, abbiamo: un senso di sazietà precoce e di gonfiore, con distensione gastrica e colica, borborigmi diffusi, presenza di nausea, per lo più senza vomito, un'alitosi soggettiva e la sensazione di bocca asciutta, un sapore sgradevole e di amaro in bocca, talora difficoltà a deglutire ed inappetenza per precoce senso di pienezza, dolori al basso ventre, all’ ano  ed al perineo . Alcuni di essi, meglio indagati e valutati dallo Specialista, indurranno ad ulteriori e più approfonditi controlli diagnostici, prima di ascriverli tout court alla sindrome dell'intestino irritabile.

I sintomi associati non intestinali possono essere a loro volta suddivisi, sulla base del distretto organico cui vengono riferiti. Essi saranno pertanto urinari, se ascrivibili al distretto urinario, come lo svuotamento incompleto o difficoltoso della vescica, la necessità di urinare la notte, l'urgenza alla minzione. Saranno di pertinenza ginecologica il riscontro di mestruazioni dolorose, la vulvodinia, la dispareunia, cioè i rapporti sessuali dolorosi, il vaginismo e le ripetute infezioni ginecologiche.

Altri disturbi che fanno parte del corredo sintomatologico della sindrome dell'intestino irritabile e non sono pertinenti del distretto enterico, ma sono di carattere generale, sono: la presenza di vertigini e nausea, con segni di disautonomia, la neurodermatite, i dolori muscolari e tendinei, come nella sindrome fibromialgica, la stanchezza cronica con sonnolenza, la cefalea, i sintomi di ansia, depressione e paura delle malattie, la disfagia con la sensazione di nodo alla gola.

Tra le valutazioni e le considerazioni che il Clinico Specialista deve fare ci sono le condizioni che possono simulare o determinare la sindrome del colon irritabile , come gli effetti collaterali di alcuni farmaci (gli psicofarmaci, i lassativi, gli anti-ipertensivi, gli anti-Parkinson, i diuretici), alcune errate abitudini di vita, alcune intolleranze alimentari, un eccessivo introito di fibre, l'intolleranza agli zuccheri come il lattosio, il fruttosio, il sorbitolo, una condizione misconosciuta di stipsi cronica  a lento transito, l'ostruzione funzionale alla defecazione (la così detta defecazione ostruita), a volte collegata al prolasso rettale , al rettocele, all'anismo, alla sindrome del perineo discendente , il malassorbimento dei sali biliari, la presenza di malattie organiche dell’apparato gastroenterico, come i tumori, la malattia diverticolare , il morbo celiaco , il morbo di Crohn , la colite ulcerosa , le parassitosi, la calcolosi biliare , la sindrome post-colecistectomia, altre malattie organiche non gastrointestinali, come quelle endocrine, neurologiche, del connettivo e le malattie psichiatriche.

Non va dimenticata la sindrome della “gluten sensitivity”, che si presenta con sempre maggior frequenza all'osservazione clinica dello Specialista. Nel caso di questa sindrome, il morbo celiaco , con le tipiche alterazioni di laboratorio ed isto-patologiche della malattia, viene escluso dagli specifici accertamenti, ma l'intolleranza IgG mediata al glutine e, soprattutto, la sintomatologia clinica del paziente, quando sottoposto ad alimentazione libera, sono dimostrabili in modo incontrovertibile.

Interazione Sistema Nervoso Centrale con Sistema Nervoso Enterico

Etiologia


Le cause della sindrome dell'intestino irritabile  sono ignote e molte ipotesi sono state fatte. Quella più accreditata è che le manifestazioni sintomatologiche siano causate da più fattori concorrenti, tra cui la predisposizione genetica, l'evenienza di precedenti episodi infettivi a carico del tratto gastrointestinale, come infezioni da Campylobacter e Shigella, la presenza di stimoli biologici presenti nel lume intestinale, come alcuni antigeni alimentari, batteri, allergeni o farmaci, che alterino il microbiota intestinale. Un ruolo fondamentale gioca l'ipersensibilità viscerale, definita come un'abnorme percezione dei normali processi digestivi; in tal senso, alterazioni delle fibre nervose afferenti nocicettive, che partono dall' intestino , l'esaltata attività dei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale e la disregolazione di alcuni neurotrasmettitori sarebbero responsabili dell'anomala percezione della fisiologica peristalsi e della distensione viscerale, che sono avvertiti dai pazienti come dolore o fastidio. Studi clinici di fisiopatologia sono stati condotti a riprova di queste ipotesi etiopatogenetiche, verificando che in soggetti “normali” le stesse stimolazioni non producono effetto alcuno. Altra ipotesi è quella di un'alterazione del controllo neuroimmunoendocrino, per cui l'aberrante percezione dei normali processi digestivi sarebbe da imputare al disequilibrio di risposta tra cellule immunocompetenti CD3+/CD25+ e gli stimoli nervosi afferenti/efferenti, con anomala secrezione di fattori neuroendocrini come l'ormone di rilascio della corticotropina, il cortisolo, la noradrenalina, l'adrenalina e la serotonina. Altra ipotesi è che vi sia un'aumentata quantità di cellule dell'infiammazione, soprattutto delle Mastzellen (Mastociti) nell'ileo ed in generale dei globuli bianchi neutrofili in tutta la mucosa intestinale. Stress ed ansia, che si innescano in un circolo vizioso nella sindrome, determinano un aumentato rilascio di Adrenalina, che stimola le citochine pro-infiammatorie, quali l'Interleuchina 1 (IL-1) e l'Interleuchina 6 (IL-6). Ciò porterebbe ad una eccessiva percezione delle risposte infiammatorie a stimoli che nel soggetto “normale” non producono reazioni. Però l'esame istologico della mucosa intestinale di pazienti con sindrome dell'intestino irritabile non mostra segni di infiammazione nè si osserva correlazione tra numero di cellule dell'infiammazione repertate all'esame istologico e la sintomatologia. Peraltro, le terapie con farmaci antiinfiammatori non sempre dànno beneficio.

Il profilo psicologico dei pazienti affetti dalla sindrome dell'intestino irritabile ha un ruolo fondamentale nella patogenesi e tale correlazione è evidenziata dall'andamento ricorrente della malattia, con fasi di remissione e fasi di peggioramento. Il dolore ed il fastidio addominale sono essi stessi causa di stress, creandosi in tal modo il circolo vizioso alla base della sindrome dell'intestino irritabile.



Diagnosi


Gli step diagnostici sono in primis la visita clinica del paziente dallo Specialista Gastroenterologo  e la prescrizione di indagini di primo livello, come gli esami del sangue, delle urine e delle feci. Ulteriori indagini saranno valutate caso per caso e potranno essere: uno studio di imaging radiologico dell'apparato digerente, come il clisma opaco a doppio contrasto, l'ecotomografia dell'addome, la TAC e/o la Risonanza Magnetica. In altri casi saranno opportuni accertamenti fisio-patologici, come i tempi di transito, la manometria anorettale, i breath test per intolleranze alimentari o quelle IgG mediate con dosaggio ematico. La scelta di ulteriori indagini dipende dai sintomi, ma tra le indagini di imaging la colonscopia è il gold standard perché rende possibile la valutazione diretta di una flogosi mucosale, con possibilità di prelievi bioptici per l’esame istologico, oltre che l'asportazione immediata di lesioni sospette. La gastroscopia è opportuna in rapporto alla sintomatologia e quando si vuole accertare una malattia celiaca, la cui diagnosi si ottiene con la valutazione istologica del duodeno o la coltura d'organo con l'endomisio.



Terapia


Molte persone che soffrono di sindrome dell'intestino irritabile lasciano passare troppo tempo prima di cercare un parere medico: si stima che fino al 70 per cento delle persone affette da sindrome del colon irritabile non riceva alcuna cura per i suoi sintomi. Peraltro, non è disponibile una terapia specifica, ma esistono diverse possibilità di terapia sintomatica: lo Specialista prescriverà la terapia che più si attaglia al caso clinico e darà consigli opportuni per modificare la dieta.

I farmaci sono un elemento importante per il sollievo dei sintomi: possono essere opportuni semplicemente integratori di fibre o lassativi, se è presente costipazione, oppure una drastica riduzione di verdure e frutta e farmaci anti-diarroici, se il sintomo dominante è la diarrea. Cicli di antispastici sono opportuni per controllare gli spasmi viscerali e ridurre il dolore.

Talora lo Specialista Gastroenterologo utilizza farmaci neurologici e psicoattivi, più allo scopo di agire sul sistema nervoso enterico che per ridurre la componente psichica del problema.

Terapie fisiche e riabilitative sono opportune in alcuni casi per ripristinare la corretta fisiologia del sistema enterico e per indurre modificazioni della muscolatura diaframmatica e pelvica, che interagiscono con la sintomatologia.

La dieta ha un ruolo rilevante; sarà povera o ricca di fibre, a seconda del sintomo prevalente: stipsi o diarrea. Essa dovrà considerare l'esclusione di alcuni nutrienti che per le caratteristiche organolettiche sono imputabili di peggioramento sintomatologico o di quelli che saranno risultati tossici per il soggetto in esame alla valutazione delle intolleranze alimentari IgG mediate o risultate non digeribili all'indagine fisio-patologica del breath test.

Il trattamento farmacologico deve essere transitorio e sarà opportuno un follow-up per la verifica nel tempo della diagnosi e per eventuali variazioni di terapia.

Gascromatografo per la lettura dei breath test
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