Calcoli del Fegato della Colecisti e delle Vie Biliari

La colecisti o cistifellea  è un sacchetto, posizionato sotto al fegato , dove arriva la bile prodotta dalle cellule del fegato. Le vie biliari sono quei piccoli canali che decorrono dentro il fegato e fuori da esso e portano la bile fino al duodeno , a livello della papilla di Vater , dove lo sfintere di Oddi regola la sua immissione nell’ intestino , per svolgere la digestione degli alimenti. Il dotto cistico fa comunicare la colecisti con le vie biliari.

La colecisti raccoglie la bile e la concentra; gli stimoli digestivi, tramite l’ormone colecistochinina, fanno contrarre la colecisti, che riversa il suo contenuto nell’intestino.
Il colesterolo ed i pigmenti biliari della bile, per condizioni patologiche genetiche predisponenti ed alimentari, possono formare piccoli cristalli che si uniscono e formano i calcoli. Naturalmente, oltre alla predisposizione genetica, ci sono cause favorenti: le principali sono:

– un’alimentazione ricca di grassi saturi  

-l’eccesso ponderale
– il digiuno prolungato
– un dimagramento troppo rapido
– la vita sedentaria
– l’obesità e il diabete
– le dislipidemie
– le anemie emolitiche.

Questi di cui sto parlando sono i calcoli della colecisti. Le dimensioni dei calcoli  sono variabili, da granellini di sabbia a dimensioni di 2-3 centimetri. I calcoli possono muoversi dalla colecisti, andare nei canalicoli delle vie biliari ed impedire il passaggio di bile, causando la colica. I calcoli più piccoli sono più pericolosi di quelli grandi, perchè possono spostarsi con più facilità ed occludere i dotti biliari e pancreatici. Tale evento può causare la colica biliare e la pancreatite acuta. Nella grande maggioranza dei casi i calcoli della colecisti vengono scoperti casualmente.

La calcolosi biliare  è la condizione di presenza di calcoli all’interno della colecisti o delle vie biliari.

Va fatta una distinzione tra presenza di calcoli nella colecisti o nelle vie biliari, perchè le due situazioni hanno un’evidenza clinica totalmente differente, sia come manifestazione che come diagnosi ed infine come terapia.

La condizione di calcolosi della colecisti non si estrinseca sempre come patologia. Anzi, nella grande maggioranza dei casi, la documentazione di calcoli all’interno della colecisti è un reperto occasionale, in corso di accertamenti radiologici, ed in passato era di comune riscontro autoptico.

La presenza di calcoli nelle vie biliari, viceversa, non può immaginarsi esente da sintomatologia, spesso importante: dolore, ittero e febbre, cioè la così detta triade di Charcot. 

La formazione di calcoli nelle vie biliari extra-epatiche ha anche un’etiologia in parte differente. Oltre la litogenicità della bile, legate alle cause di cui sopra, spesso un evento infettivo determina la formazione dei calcoli. 

Sintomi

Per la calcolosi della colecisti il sintomo tipico è la colica biliare, cioè un forte dolore all’ipocondrio destro, che si irradia in alto e posteriormente verso le scapole. Nella calcolosi delle vie biliari questa sintomatologia è sempre presente, spesso aggravata dalla febbre e dall’ittero. Nella calcolosi della colecisti è frequente che i sintomi siano più sfumati: gonfiore addominale dopo i pasti, aerofagia, senso di pesantezza, eruttazioni.

Diagnosi

Per la diagnosi differenziale, tra le patologie su dette, bisogna innanzitutto ricordare che le patologie funzionali, quelle cioè prive di un substrato organico evidenziabile, possono essere diagnosticate come tali, solo dopo aver scrupolosamente escluso patologie organiche.

Considerando i sintomi elencati, e per fare una corretta diagnosi, gli esami da considerare, sempre suggeriti dalla valutazione clinica del Paziente, sono essenzialmente di tre tipi:

• esami ematici
• ecografia dell’addome superiore
• gastroscopia. 

Per la diagnosi della calcolosi della colecisti, l’ecografia del fegato è il gold standard. Se i calcoli sono nelle vie biliari, l’ecografia potrebbe non rilevarli. La colangio-risonanza (colangio-RMN) è l’indagine mirata per questo tipo di patologia e la Colangio-Pancreato-Risonanza è la metodica migliore per studiare sia le vie biliari che il pancreas, che spesso subisce insulti dalla patologia biliare. La Colangio Pancretografia Retrograda Endoscopica, che fino a pochi anni fa era la metodica migliore anche per la diagnosi, è ora riservata alle procedure terapeutiche, che servono per togliere i calcoli dalle vie biliari o per procedure più complesse di drenaggio di bile nel caso di tumori ostruenti.

Terapia

Per la calcolosi della colecisti sintomatica, la terapia è chirurgica e prevede l’asportazione della colecisti con tecnica laparoscopica, laddove le condizioni cliniche ed anatomiche lo consentano. La terapia medica può essere tentata in alcuni casi, quando i calcoli sono di colesterolo e quindi radiotrasparenti, e prevede l’assunzione di acidi biliari che rendono più fluida la bile con possibilità di dissoluzione dei calcoli. In altri casi selezionati si può tentare la terapia con onde d’urto extra corporee. Tale procedura è oggi quasi del tutto abbandonata, per il rischio di lesioni epatiche, dovute alle onde d’urto.

Si tratta di onde d’urto ad ultrasuoni ed è importante il centraggio radiologico per evitare di danneggiare organi vicini. 

La litotrissia extracorporea a onde d’urto (detta ESWL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) è attuabile solo per calcoli della colecisti e utilizza appunto onde d’urto per rompere i calcoli, riducendoli in frammenti più piccoli tipo sabbia, e poi necessita del trattamento orale con acidi biliari per scioglierli completamente. Tale procedura è applicabile nei pazienti con meno di tre calcoli, che non siano obesi e con una buona funzionalità della colecisti. La metodica è dolorosa e si somministrano sedativi ed un anestetico locale.

La terapia endoscopica si definisce Colangio Pancreato grafia Endoscopica Retrograda (CPRE) . Si introduce l’endoscopio sino alla papilla di Vater in duodeno, attraverso il suo canale interno si fa passare un piccolo bisturi che taglia ed allarga la papilla e con cateteri speciali vengono catturati i calcoli e scaricati in duodeno.