Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Cancro del pancreas

Il cancro del pancreas  è una neoplasia altamente maligna e spesso mortale, per la sua alta aggressività e per il ritardo con cui viene diagnosticata.


Il pancreas  è un organo di colore grigio rosato, lungo circa 15 centimetri, largo 4 e spesso 2 centimetri, pesa dagli 80 ai 160 grammi, si trova nell’addome, dietro lo stomaco, ed è circondato dal fegato, dall’intestino e dai legamenti. Il pancreas ha la forma di un cavalluccio marino: la parte più larga vicina all’intestino tenue è la testa, la zona centrale è il corpo, quella più stretta è la coda.


Il pancreas esocrino produce i succhi pancreatici con gli enzimi necessari alla digestione; questi, attraverso canalini, confluiscono nel dotto pancreatico di Wirsung e da qui nel duodeno.


Il pancreas è anche una ghiandola endocrina, in quanto produce insulina (nelle isole del Langerhans) ed altri ormoni, come il glucagone, che entrano nella circolazione sanguigna e servono per utilizzare o immagazzinare gli alimenti; l’insulina contribuisce al controllo del glucosio nel sangue.



Il tumore


Il tumore al pancreas  è una patologia di cui esistono forme benigne e forme maligne. La zona in cui più frequentemente si sviluppano i tumori al pancreas è la testa. Un tumore al pancreas può originare sia dalla componente esocrina che dalla componente endocrina.



Tipi di tumore


Un modo per classificare i tumori al pancreas è quello di considerare la componente interessata dalla neoplasia; in base a tale parametro si distinguono tumori del pancreas endocrino e tumori del pancreas esocrino, che possono essere maligni o benigni.
I tumori al pancreas endocrino possono avere origine dalle strutture endocrine del pancreas (le cosiddette isole di Langerhans) costituite da diversi tipi di cellule. A seconda delle cellule coinvolte, ognuna delle quali produce differenti ormoni, si hanno diverse forme di tumori: insulinomi, gastrinomi, glucagonomi, vipomi e somatostatinomi.
Altri tumori del pancreas originano nel pancreas esocrino e possiamo classificarli in carcinomi a origine dalle cellule duttali, carcinomi a origine dalle cellule acinose e carcinomi a istogenesi incerta.
Alla prima categoria appartiene il più frequente tumore al pancreas che è l'adenocarcinoma duttale. Questo tumore è anche una delle neoplasie più frequenti in assoluto e colpisce generalmente la testa del pancreas (più della metà dei casi). In Italia si registrano ogni anno circa 8.500 casi di tumore al pancreas; la fascia di età più colpita è quella dai 60 agli 80 anni e colpisce ugualmente i due sessi; in passato erano più colpiti i soggetti di sesso maschile e questa prevalenza era dovuta al fatto che i fumatori di sigaretta erano prevalentemente uomini. Nei soggetti di colore il tumore al pancreas si riscontra con più frequenza. Raramente colpisce i giovani di età inferiore ai 40 anni.
Il tumore al pancreas, nelle varianti maligne, è un tumore molto aggressivo la cui prognosi è severa; nella variante adenocarcinoma duttale la sopravvivenza a un anno è pari al 16% circa, a tre anni è del 5,4% ed a cinque anni del 4,1%. La percentuale varia in base alle dimensioni, alla sua propagazione ed alla possibilità di intervento chirurgico. Un fattore importante nella prognosi è rappresentato dall'età anagrafica; la prognosi a cinque anni è migliore nei soggetti la cui età va dai 15 ai 44 anni (13% circa).

Schema dell'intervento

Fattori rischio


La causa del tumore al pancreas non è del tutto nota; molti studi hanno evidenziato diversi fattori che incrementano il rischio di contrarre questo tipo di neoplasia. Il principale fattore di rischio è il fumo di sigaretta. Si ritiene che un fumatore abbia un rischio tre volte superiore rispetto a un soggetto che non fuma.
Altri fattori di rischio sono rappresentati da regimi alimentari errati, con eccessi di alcol e grassi saturi, sovrappeso ed obesità. Diete eccessivamente ricche di carne e fritture aumenterebbero il rischio di contrarre la malattia. Un ruolo protettivo sembra essere rappresentato dai cibi ricchi di folati, che non sembra dimostrato per gli integratori di acido folico. Anche i fattori occupazionali avrebbero una loro importanza; i soggetti che operano in determinati settori quali industrie chimiche, carbonifere, dei settori del gas, dei metalli, dei pellami e dei tessuti risulterebbero più esposti al rischio di contrarre la malattia.
Un altro fattore di rischio è rappresentato dalla pancreatite cronica. Sarebbero più a rischio i soggetti che hanno subito una gastrectomia o una colecistectomia per altre patologie.
I fattori genetici ereditari hanno un ruolo nello sviluppo del tumore al pancreas, ma a questo fattore vengono attribuiti meno del 10% dei casi.
Altri fattori di rischio sono rappresentati dal diabete non insulino-dipendente e da alcune malattie rare di tipo genetico come, per esempio, la sindrome di Von Hippel-Lindau.



Sintomi


La sintomatologia del tumore al pancreas può essere inizialmente sfumata e questo spiega i ritardi diagnostici. La stessa posizione di questa ghiandola giustifica il ritardo dei sintomi.
I sintomi iniziali possono essere una semplice maldigestione, con gonfiore post prandiale ed acidità. I sintomi più caratteristici della patologia sono il dolore in sede epigastrica, il dimagramento, l'insorgenza del diabete mellito, mentre più raramente si ha ematemesi, melena e presenza di sangue occulto all'esame fecale.
Il dolore è presente nella stragrande maggioranza dei casi ed è uno dei primi sintomi a comparire, specie se la neoplasia è localizzata alla testa del pancreas. È un dolore intenso e spesso continuo; è condizionato dalla postura, si accentua infatti in posizione supina e si attenua dopo alcune manovre come la flessione del tronco in avanti, la compressione addominale e la posizione laterale destra.
La dispepsia anche compare più frequentemente nel tumore al pancreas originatosi dalla testa dell'organo.
Il calo ponderale è notevole ed indipendentemente dalla localizzazione del tumore, legato all'anoressia spesso presente ed al malassorbimento dei nutrienti.
L'ittero è un sintomo specifico del tumore al pancreas; si presenta quasi sempre ed è precoce nel caso di carcinoma della testa del pancreas, perchè esso comprime le vie biliari. È più raro quando la neoplasia è localizzata alla coda o al corpo; in questi ultimi casi la comparsa è anche più tardiva. La bile non è in grado di passare attraverso i canalicoli biliari e la papilla vateriana e ciò determina feci di colore chiaro ed urine dal colore scuro, poichè la bilirubina fa un percorso a ritroso nel flusso ematico e viene eliminata per via renale. L'ittero è preceduto ed accompagnato da prurito, causato dalla ritenzione dei sali biliari. La stasi biliare causa epatomegalia; frequentemente si associano splenomegalia ed ascite.
L'ematemesi con melena o, più spesso, il sangue occulto nelle feci sono sintomi che si presentano nel caso di erosione o ulcerazione della mucosa del duodeno da parte del tumore.

Schema di intervento secondo Whipple

La diagnosi del tumore al pancreas


La diagnosi di tumore al pancreas è spesso tardiva; nel caso si sospetti è necessario prescrivere esami diagnostici quali l'ecotomografia dell'addome superiore, la TAC dell'addome con mezzo di contrasto, la RM dell'addome e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica. La PET è un'indagine da eseguire successivamente, in caso di dubbi interpretativi e nel follow-up. La biopsia non è sempre indicata perché può esserci il rischio di disseminare cellule neoplastiche lungo il tragitto dell'ago; è utile nei soggetti in cui il tumore al pancreas non sia operabile o in quei casi rari in cui si sospetti un linfoma.



La flow chart prevede:
- la visita medica. Il medico palpa l’addome per controllare la presenza di masse o di dolore nella zona del pancreas, del fegato, della cistifellea e della milza ed eventuale presenza di ascite. Esamina la cute, le mucose e le sclere alla ricerca dell’ittero. Prescriverà esami del sangue, delle feci e strumentali.


L'esame del sangue potrà evidenziare anomalie della glicemia, dell'emocromo, delle amilasi e lipasi, degli indici di colestasi che indicano un'iniziale compressione delle vie biliari. In questa fase i così detti marker tumorali, come spesso accade nelle fasi iniziali di tutte le patologie umorali, potrebbero risultare nella norma.

- Ecografia. Tra gli esami strumentali è quello più semplice, meno invasivo e meno costoso. Il medico appoggia il trasduttore sull’addome e lo muove per indirizzare gli ultrasuoni verso gli organi interni da indagare. Questi fanno eco, cioè fanno rimbalzare verso l’apparecchio le onde stesse ed in questo modo il medico può visualizzare l’immagine degli organi da indagare. L’ultrasonografia permette di vedere eventuali tumori od ostruzioni del dotto pancreatico.
- TAC. Successivamente all'ecotomografia, soprattutto in caso di dubbio diagnostico, si procederà alla Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) con mezzo di contrasto. Un’apparecchiatura radiografica connessa ad un computer scatta una serie di immagini molto dettagliate del pancreas, degli organi adiacenti e dei vasi sanguigni dell’addome. Il mezzo di contrasto rende meglio visibile il pancreas nelle scansioni e bevendo acqua si cerca di rendere visibili lo stomaco ed il duodeno.
La Risonanza Magnetica Nucleare con e senza mezzo di contrasto è un'altra metodica radiologica che permette di visualizzare l'interno del nostro corpo senza somministrare radiazioni ionizzanti. Il principio di funzionamento è estremamente complesso e si basa sulle teorie fisiche alla base della meccanica quantistica. Semplificando al massimo, possiamo paragonare i nuclei atomici a tanti piccoli magneti, come succede per l'ago di una bussola. In presenza di un campo magnetico esterno, queste minuscole particelle tendono a disporsi lungo una direzione preferenziale. Emettendo onde radio i nuclei subiscono delle temporanee variazioni di posizione. Durante questa fase transitoria gli atomi emettono dei segnali captabili da un rilevatore elettronico, che li trasmette ad un potente computer dove verranno analizzati ed elaborati. La risonanza magnetica utilizza un potente magnete ed un generatore di onde radio di frequenza pari a 42 megahertz, che corrisponde al numero di giri che i protoni dell'atomo di idrogeno compiono su se stessi in un secondo. L'idrogeno è stato scelto sia per le sue proprietà fisiche, sia per la sua abbondanza all'interno dell'organismo umano. Dato che non tutti i nuclei atomici impiegano lo stesso tempo a ritornare nella posizione iniziale, analizzando questo periodo è possibile ricreare una mappa tridimensionale delle strutture anatomiche interne, evidenziandone anche lo stato di idratazione. Più specifica per le patologie bilio-pancreatiche è la Colangio-Pancreato-Risonanza che studia proprio la regione dell'addome interessata dal cancro.
- Ecografia endoscopica (EUS). Si utilizza come passo ulteriore in caso di dubbi diagnostici e di masse piccole, cercando di evitare la biopsia delle stesse. L’endoscopio, che è il noto tubicino, con una fonte di luce ed una telecamerina alla sua estremità, è dotato in questo caso anche di un ecografo miniaturizzato che arriva nell'area duodenale, in posizione ravvicinata all'area pancreatica da esaminare. Da lì trasmette immagini più dettagliate. In caso di necessità di biopsie o di ago aspirazione, queste possono essere effettuate durante questa indagine di ecoendoscopia con maggiore precisione di localizzazione.
- Pancreatografia retrograda endoscopica ( CPRE ). Questa indagine in uso dagli anni '80 è oggi riservata a casi dubbi non risolti ed alle procedure interventistiche. Il duodenoscopio arriva di fronte alla papilla di Vater. Un cateterino inserito nel suo canale operatore arriva alla papilla e permette di iniettare mezzo di contrasto per vedere dettagliatamente le vie biliari e le vie pancreatiche. Lo sfinterotomo, un catetere con un tagliente alla sua estremità, permette di aprire la papilla ed inserire al suo interno quanto necessita per la procedura chirurgica: cestelli per estrarre calcoli, protesi espansibili per dilatare le vie biliari o pancreatiche compresse dal cancro.
PET. È un esame di ultima generazione e permette di individuare masse tumorali nell'organismo. Al paziente viene iniettata una piccola quantità di glucosio radioattivo: questa sostanza emette radiazioni che vengono captate dall’apparecchiatura che realizza l’esame (scanner). Lo scanner elabora un’immagine delle zone dell’organismo che assorbono il glucosio: le cellule tumorali sono visibili nell’immagine, perché assorbono lo zucchero più velocemente rispetto alle cellule sane. La PET è in grado di evidenziare il tumore del pancreas ed eventuali metastasi. Spesso si associa alla TAC avendosi la metodica di PET-TAC.
Biopsia. La biopsia del cancro del pancreas viene riservata a casi particolari ed a pazienti inoperabili per definire l'esatta natura del male. Si cerca di evitarla per il rischio di disseminazione di cellule tumorali durante la procedura. Si utilizza un ago molto sottile per aspirare un piccolo campione di tessuto dalla massa pancreatica. Per guidare l’ago può essere necessaria un’ecografia endoscopica o una TAC. In tal modo la campionatura è moto precisa e, in corso di Ecografia Endoscopica, si riduce il rischio di disseminazione. Il patologo esamina il tessuto al microscopio, alla ricerca di cellule tumorali.

Schema delle sezioni per pancreasectomia

Stadiazione


La stadiazione si ottiene in base ai seguenti parametri:
Dimensione del tumore
Eventuale invasione dei tessuti circostanti
Eventuali metastasi e sedi delle metastasi
Invasione ai linfonodi circostanti.
Le cellule tumorali possono invadere il fegato, i polmoni o i liquidi presenti nella cavità addominale (ascite neoplastica). Se il tumore si diffonde dalla sede originaria in un’altro organo, la metastasi è costituita dallo stesso tipo di cellule tumorali. Si parla di metastasi per contiguità o di metastasi a distanza.
Per la stadiazione del tumore sono sufficienti l'ecografia dell'addome, una lastra al torace, più spesso per maggiori dettagli è consigliata la TAC del torace e dell'Addome. In casi particolari è necessaria una laparoscopia esplorativa.


Il tumore al pancreas può essere classificato in quattro stadi:
- stadio I: Il tumore è localizzato al pancreas.
- stadio II: Il tumore ha invaso i tessuti adiacenti, ma non i vasi sanguigni circostanti. Il tumore può essersi diffuso anche nei linfonodi.
- stadio III: Il tumore ha invaso i vasi sanguigni adiacenti.
- stadio IV: Il tumore ha formato metastasi a distanza, ad esempio nel fegato o nei polmoni.

 

 

Terapia


Il tumore al pancreas può essere curato con successo solo se viene diagnosticato nei primi stadi (cioè quando non ha ancora causato metastasi) e solo se l’intervento chirurgico riesce ad asportarlo in toto. Per pazienti non operabili, altre terapie sono in grado di prolungare la durata della vita e migliorare le condizioni di vita generali.
Le opzioni di cura nel caso di tumore al pancreas sono diverse; la prima scelta è la chirurgia e le procedure che vengono utilizzate variano in base a diversi fattori: tipologia di tumore ed entità della diffusione dello stesso. La pancreatectomia può essere parziale o totale. Questo tipo di chirurgia viene detto radicale; se invece l'intervento è semplicemente finalizzato ad alleviare i sintomi si parla di chirurgia palliativa.
Altra possibilità terapeutica è la chemioterapica. Questa può essere preventiva per ridurre le dimensioni della neoplasia e facilitare l'intervento chirurgico (chemioterapia primaria) oppure si può somministrarla dopo l'intervento (chemioterapia adiuvante).
Anche la radioterapia può essere impiegata nel trattamento del tumore al pancreas; similmente alla chemioterapia può essere somministrata prima dell'intervento allo scopo di ridurre le dimensioni del tumore oppure dopo (radioterapia adiuvante).
Le probabilità di recidive sono molto alte; allo stato attuale non esistono possibilità di trattare adeguatamente le ricadute, anche se queste vengono diagnosticate in modo tempestivo.
La scelta della terapia più efficace e più adatta al paziente dipende soprattutto dalla localizzazione del tumore all’interno del pancreas, l'eventuale diffusione del tumore e lo stato di salute generale del paziente.
Non vanno dimenticate opzioni palliative che vengono frequentemente adottate e che prevedono la possibilità di drenare la bile dai dotti ostruiti dalla crescita tumorale, posizionando drenaggi interni per via endoscopica o interni-esterni ad opera di radiologi interventisti, con cateteri trans-parieto-epatici.
Gli specialisti coinvolti nella gestione della malattia sono il chirurgo, l’oncologo, il radiologo interventista, il gastroenterologo, il nutrizionista, l'anestesista per la terapia del dolore.
L’intervento chirurgico è indicato per i pazienti affetti da tumore al pancreas nei primi stadi, laddove il chirurgo asporta la zona del pancreas colpita dal tumore ma, in alcuni casi, può essere necessario rimuovere l’intero organo.
Il tipo di intervento dipende dalla posizione del tumore all’interno del pancreas. L’intervento di asportazione di un tumore nella testa del pancreas è detto intervento di Whipple ed è il tipo di intervento più frequente per il tumore al pancreas. Oltre al pancreas (tutto o in parte), il chirurgo di solito deve asportare anche alcuni organi e tessuti circostanti che sono il duodeno, la colecisti, il dotto epatico comune, parte dello stomaco, parte del colon. Inoltre il chirurgo può asportare la milza e i linfonodi circostanti.

Schema intervento di duodenocefalopancreasectomia
Cancro del pancreas - TAC

Cancro del pancreas - TAC

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