CIRROSI BILIARE PRIMITIVA “CBP” (OGGI DEFINITA COLANGITE BILIARE PRIMITIVA) E COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA “CSP”
Premessa
La congestione biliare si chiama colestasi , dal greco antico kolè = bile e stasis = ristagno, cioè mancato deflusso della bile dal fegato all’ intestino. A lungo andare, questa congestione porta alla cirrosi , che, in questo caso, è dovuta alla malattia colestatica cronica. La colestasi può essere intra-epatica o extra-epatica.
Quella extra-epatica, dovuta ad un ostacolo meccanico al deflusso della bile, al di fuori del parenchima epatico, provoca, per lo più, una sintomatologia acuta, con ittero, dolore e febbre e va trattata con urgenza, con terapia medica, endoscopica o chirurgica. Ne è un classico esempio la colestasi extra-epatica da calcoli della colecisti o delle vie biliari , con la caratteristica colica. Meno acuta è la colestasi extra-epatica , a lenta progressione, che viene a determinarsi in caso di un tumore, che ostruisca le vie biliari, come il colangiocarcinoma, il cancro della papilla di Vater o il cancro del pancreas.
La colestasi intra-epatica è invece quella che si determina all’interno del fegato , nei canalicoli biliari, è ancora più lenta ad istaurarsi, nel corso di anni, ed è più subdola nelle sue manifestazioni cliniche. All’inizio e per molti anni decorre asintomatica e, successivamente, il primo sintomo è il prurito. Le cause più frequenti della colestasi intra-epatica sono l’abuso cronico di alcol, la gravidanza, in alcuni casi, e l’epatite virale.
La colestasi è, nella maggioranza dei casi, un sintomo di accompagno di numerose patologie che interessano il fegato.
Invece, le più importanti entità nosologiche primitive, che attengono alla patologia colestatica, sono la cirrosi biliare primitiva (CBP), oggi definita colangite biliare primitiva, e la colangite sclerosante primitiva (CSP). Entrambe sono sindromi colestatiche croniche, caratterizzate da una fibrosi infiammatoria dei dotti biliari, intra-epatici la prima, sia intra-epatici che extra-epatici la seconda, che portano entrambe allo sviluppo di una cirrosi.
Anche la congestione ematica cronica può portare alla fibrosi del tessuto epatico, come avviene nel fegato da stasi, dovuto ad insufficienza cardiaca. Questo quadro è meno frequente e, per lo più, si risolve, prima dell’evoluzione cirrotica, curando l’insufficienza cardiaca, che determina il fegato da stasi.
Cirrosi Biliare Primitiva (CBP) – oggi definita colangite biliare primitiva
Definizione
Il termine cirrosi deriva dal greco antico kirrós che significava ‘giallastro’ ed indica la malattia di un organo, quando aumenta il tessuto fibroso, a scapito di quello sano e funzionante; la forma più nota di cirrosi è quella epatica, nella quale l’infiammazione cronica del fegato è la causa più frequente, che porta a questa patologia. Le infiammazioni, che più spesso colpiscono questo organo, nel mondo occidentale, sono le infezioni virali (epatite B ed epatite C in primis).
Nella Cirrosi Biliare Primitiva, oggi definita colangite biliare primitiva, è la colestasi cronica intra-epatica la causa che porta alla fibrosi del parenchima epatico.
Descrizione
La Cirrosi Biliare Primitiva (CBP) (oggi definita colangite biliare primitiva) colpisce in prevalenza le donne, può decorrere a lungo asintomatica ed il prurito è il primo sintomo. In fase avanzata, si hanno ittero colestatico e gli stessi sintomi della cirrosi epatica (ipertensione portale, varici esofagee , ascite, encefalopatia).
I segni di laboratorio sono, oltre l’aumento persistente degli enzimi della colestasi e dei sali biliari sierici, la presenza di anticorpi anti-mitocondrio (AMA), la ipercolesterolemia con aumento delle IgM e l’aumento della bilirubina , in fase avanzata.
Patogenesi
E’ una malattia immunologica, a causa ignota, caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intraepatici, per un processo infiammatorio cronico. E’ possibile una patogenesi autoimmune. L’aggressione immunologica sarebbe diretta contro l’epitelio biliare (colangiociti).
Storia naturale
Si divide in 4 stadi, di cui i primi due sono asintomatici e possono durare fino a vent’anni, al III° stadio è presente prurito ed al IV° sopraggiungono le manifestazioni cliniche della cirrosi. La malattia presenta anche quattro stadi istopatologici, che si sovrappongono agli stadi clinici.
Sintomi
La fase preclinica può durare fino a 20 anni. Il prurito è il primo sintomo, talora molto invalidante, suscettibile di terapia sintomatica. Altri sintomi possono essere la secchezza delle secrezioni lacrimali e salivari (sicca syndrome) e quelli derivanti da patologie associate, come quelle artritiche ed endocrine, soprattutto della tiroide.
Nelle fasi avanzate si hanno l’ittero marcato, le complicanze tipiche della cirrosi , l’osteoporosi per la malnutrizione relativa al mancato apporto di bile al processo digestivo.
Diagnosi
La diagnosi è clinica solo per quanto riguarda il sintomo del prurito, ma spesso è laboratoristica, anche in occasione di un controllo aspecifico, per i segni biochimici di colestasi , aumento del colesterolo e positività degli anticorpi anti-mitocondrio (AMA), con aumento delle IgM.
Terapia
L’unica terapia definitiva, da considerare al III°-IV° stadio, è il trapianto epatico. L’acido urso-desossi-colico, fluidificando la bile, rallenta la progressione della malattia, migliora i sintomi e gli indici biochimici della colestasi. Altre opzioni di terapia medica sono la colchicina, il cortisone e alcuni immunosoppressori.
Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)
Descrizione
E’ anch’essa una malattia colestatica cronica, ad andamento progressivo, che colpisce sia le vie biliari intra-epatiche che quelle extra-epatiche; è più rara della cirrosi biliare primitiva (oggi definita colangite biliare primitiva) e colpisce prevalentemente il sesso maschile.
Oltre al prurito e all’ittero ingravescenti, si hanno episodi febbrili, con dolore in ipocondrio destro ed epatomegalia. I tratti biliari infiammati e stenotici possono trovarsi sia tra i canalicoli all’interno del fegato sia nell’albero biliare extra-epatico.
La Colangite Sclerosante Primitiva (CSP) è spesso associata a Retto Colite Ulcerosa (RCU).
Diagnosi
Le manifestazioni cliniche, con dolore e febbre, permettono più facilmente il sospetto diagnostico clinico. Gli esami di laboratorio mostrano un aumento costante degli enzimi di colestasi , come la fosfatasi alcalina e la gamma-GT, un aumento dei sali biliari, della bilirubina (in fase più avanzata) e del colesterolo.
Gli anticorpi anti-mitocondri (AMA) sono tipicamente assenti (a differenza della CBP) e possono essere presenti gli anticorpi-p-ANCA (Anti Neutrofili Citoplasma Anticorpi).
L’indagine strumentale radiologica ed endoscopica della Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE) è importante per confermare la diagnosi: si visualizzano molteplici restringimenti dell’albero biliare, intercalati a tratti dilatati, con aspetto a “catena di rosario”. Oggi l’esame radiologico non invasivo della Colangio-Risonanza Magnetico Nucleare (Colangio-RMN) può essere diagnostica. La biopsia epatica, che si tende ad evitare, è diagnostica solo se dimostra intensa fibrosi concentrica periduttulare (onion like) con atrofia dei dotti.
L’ecografia epatica ha scarsa specificità diagnostica, ma può mostrare ispessimento parietale dei dotti ed eventuali dilatazioni.
Patogenesi
La Colangite Sclerosante Primitiva (CSP) è una malattia a probabile genesi autoimmune da causa ignota. Sono presenti gli anticorpi p-ANCA e spesso gli anticorpi anticardiolipina, antimuscolo liscio e antinucleo.
E’ anche stata ipotizzata una genesi infettiva e che l’associazione con la Retto Colite Ulcerosa (RCU) dipenda da un abnorme assorbimento di prodotti tossici intestinali di origine batterica, che vanno a causare il problema.
Prognosi
Il decorso è inesorabilmente progressivo, con 4 stadi istologici: il quarto stadio è quello della Cirrosi Biliare Secondaria, con Ipertensione Portale.
Frequente è l’evoluzione in colangiocarcinoma, con peggioramento dell’ittero e della prognosi.
E’ opportuna la valutazione per trapianto di fegato già al terzo stadio.
Terapia
La terapia risolutiva, come per la CBP, è il trapianto epatico.
L’acido ursodesossicolico migliora i sintomi e la colestasi.
È necessaria la terapia antibiotica per gli episodi settici ed occorrono supplementi nutrizionali di vitamine liposolubili, a causa della carenza di bile nei succhi digestivi, che ne riduce l’assorbimento.
Le stenosi segmentarie, tipiche della malattia, possono essere dilatate per via endoscopica o radiologica interventistica e risolte temporaneamente con il posizionamento di stent.
Manipolazioni chirurgiche sulle vie biliari andrebbero evitate per non compromettere il trapianto.
