disturbi-funzionali-intestinali

In Medicina si definiscono disturbi funzionali quei sintomi e fastidi avvertiti dal paziente che non siano riconducibili ad un danno organico documentabile.

I Disturbi Funzionali dell’Apparato Digerente  sono quei sintomi o quell’insieme di sintomi, riferibili a tutto il tratto digestivo, in cui non esiste una condizione patologica corrispettiva, o, se esiste, non è tale da giustificare il quadro sintomatologico. I disturbi funzionali vengono definiti anche con l’acronimo FGIDs, dall’inglese Functional Gastro Intestinal Disorders. Essi costituiscono le patologie per le quali più frequentemente i pazienti si rivolgono al Gastroenterologo. Possono anche essere sintomi che non sembrano attinenti all’ apparato digerente , ma che, si è verificato, sono determinati da una disfunzione di questo. Per esempio un dolore toracico, che simula l’infarto cardiaco, può essere determinato dalla malattia da reflusso gastro-esofageo , anche quando i doverosi successivi accertamenti non mostrano alterazioni organiche. Stesso discorso per sintomi otorino-laringo-iatrici, come una tosse secca insistente, la raucedine, certe forme di sinusiti ed otiti. L’alito cattivo e la bocca impastata possono anch’essi derivare dal reflusso. In riferimento alla parte bassa dell’addome, alcuni sintomi funzionali simulano un’appendicite, un’occlusione, un volvolo, una diverticolite , laddove tali patologie sono poi smentite dai controlli.

In parole semplici, questi disturbi funzionali sono i più frequenti lamentati dai pazienti e sono la dispepsia , cioè i fastidi e i dolori allo stomaco, il gonfiore di stomaco, i fastidi alla gola, come reflussi , rigurgiti, acidità, tosse secca, bocca asciutta e impaniata, alito cattivo, i gonfiori addominali, talora imponenti, con eruttazioni e flatulenza, coliche addominali, dolore al fianco sinistro all’altezza della milza, dolore al fianco destro, all’altezza del fegato , dolore all’ombelico, blocco intestinale, sensazione di non essersi svuotati completamente dopo l’evacuazione, crisi sub-occlusive, dolore che s’irradia tra le scapole, dolore che s’irradia in sede lombare alla schiena, dolore che s’irradia all’inguine, alle cosce, allo scroto, alla vagina, al perineo, cefalea, giramenti di testa, vertigini. In alcuni casi la crisi dolorosa è talmente forte che induce il paziente a rivolgersi al Pronto Soccorso.

Naturalmente non si tratta sempre di disturbi funzionali, perché a volte gli accertamenti portano ad una diagnosi organica, come ulcera dello stomaco , cancro, calcoli della colecisti, appendicite , tumore del colon , diverticolite  o altro. Tuttavia quella del disturbo funzionale dell’ apparato digerente  è una condizione che si verifica molto frequentemente, anche quando il paziente lamenta fastidi altamente invalidanti, che lascerebbero supporre patologie gravi. Quando, dopo tutti gli accertamenti, cui egli si sottopone doverosamente, per escludere patologie organiche, si sente dire che è tutto a posto e non è presente alcuna patologia, questa diagnosi di disturbo funzionale spesso lo lascia interdetto. Paradossalmente, questo riscontro, che dovrebbe rallegrarlo, lo pone in una condizione di ambascia, perché non vede come riuscirà ad uscire dalla sua situazione di malessere.

Su questo punto noi Specialisti  dobbiamo essere molto chiari e non lasciare che il paziente rimanga senza risposte. Esiste sempre la possibilità di alleviare i disturbi e bisogna in questo rassicurare il malato che la soluzione si troverà.

L’apparato gastroenterico, inteso come quel “tubo” che va dalla bocca all’ ano , viene convenzionalmente suddiviso in “tratto superiore”, composto da esofago , stomaco  e parte del duodeno , “tratto intermedio” (o piccolo intestino  o intestino tenue ) formato da duodeno , digiuno  e ileo  e “tratto inferiore”, formato da cieco , colon  e retto.

I disturbi funzionali riferibili al sistema gastroenterico superiore sono definiti con il termine “dispepsia” che dal greco significa “cattiva digestione”. Per definizione abbiamo detto che non si ha un riscontro patologico agli esami effettuati, che comunque vanno eseguiti, per escludere patologie che possono anche essere gravi, come i tumori intestinali  o i tumori delle vie biliari. Le indagini da eseguire sono: gli esami del sangue e delle feci, la gastroscopia  e l’ecografia addominale. È anche possibile che siano presenti alterazioni patologiche, ma che non siano tali da giustificare il quadro sintomatologico.

I disturbi del tratto superiore dell’ apparato digerente  sono molto frequenti, pari al 30-50% della popolazione che viene inviata per consulenza al Gastroenterologo. È evidente che sorgono difficoltà nell’interpretare e trattare questi disturbi e nello spiegare al paziente qual è il corretto approccio ad essi.

I disturbi del colon , definiti in passato con il termine di colite spastica , sono quelli riferibili al tratto digestivo inferiore. Si parlava di sindrome del colon irritabile. Oggi non è più così e si parla di sindrome dell’intestino irritabile , facendo giustamente rientrare anche l’ intestino tenue  nell’etiopatogenesi del disburbo. D’altra parte non mi stanco di ripetere che il nostro organismo non è conformato a compartimenti stagno. Pertanto una situazione alterata o patologica si riflette sul nostro soma ed anche sulla nostra psiche globalmente. Spesso i disturbi dell’ intestino  si riflettono sul sistema nervoso centrale, esitando in cefalea o sull’orecchio interno creando sindrome vertiginosa e disturbi dell’equilibrio. Tanto più è prevedibile il collegamento tra due tratti contigui dell’apparato enterico. La sindrome dell’intestino irritabile  è uno dei disturbi funzionali  più frequenti nella popolazione generale ed ha come sintomi principali il dolore addominale e le alterazioni dell’alvo in senso diarroico  o stitico. Possono poi essere variabilmente associati altri sintomi come gonfiore addominale, flatulenza e presenza di muco nelle feci.

Io inserisco nelle patologie funzionali intestinali un terzo gruppo di sintomi: quelli che fanno capo all’apparato sfinteriale anale  ed al pavimento pelvico. Questi sintomi complessi fanno spesso parte di un quadro clinico che riveste l’apparato gastroenterologico , come il dolore anale, la sensazione di evacuazione incompleta, bruciore o prurito anale, ma spesso coinvolge altri distretti ed altri specialisti. Possono essere presenti vulvodinia, dispareunia, vaginiti ricorrenti o disturbi del comparto urologico come poliuria, pollachiuria, nicturia, disuria, infezioni vescicali ricorrenti. Si possono avere anche sintomatologie dolorose essenziali, cioè funzionali, non supportate da un danno organico documentabile: sono i dolori pelvici essenziali e le iperalgesie viscerali, che rientrano nel capitolo dei dolori neuropatici. In questo corredo sintomatologico sono coinvolti specialisti come l’Urologo, il Ginecologo, il Neurologo e si va affacciando una nuova figura di specialista: il Perineologo.

Diagnosi

La diagnosi delle malattie funzionali dell’apparato gastroenterico è e rimane in buona percentuale diagnosi di esclusione. In altre parole si devono eseguire gli accertamenti che il Gastroenterologo  riterrà opportuni e, se non si rileveranno patologie o se si evidenzieranno patologie non responsabili del disturbo, si parlerà di malattia funzionale.

Come per il disturbo “alto” è necessaria spesso la gastroscopia , così per il disturbo basso è spesso opportuna la colonscopia. Questi esami sono considerati routinari nella diagnostica gastroenterologica e, se eseguiti in sedazione, non causano discomfort al paziente, e consentono un’ottimale definizione diagnostica.

In casi specifici saranno indicati esami di II°-III° livello come la pH-Impedenzo-metria delle 24 ore, la manometria esofagea o ano-rettale, lo studio radiologico della deglutizione, la defecografia o cisto-colpo-defecografia, la defeco-RMN o altri.

Etiopatogenesi

Si ritiene che la patogenesi dei disturbi funzionali intestinali sia legata ad una disfunzione primaria del sistema nervoso centrale, che si manifesta clinicamente, oltre che come disagio psicologico, anche con somatizzazioni enteriche. Oggi si sente parlare meno di disturbo psico-somatico. Si preferisce parlare di disturbo funzionale, laddove è importante segnalare che da studi scientifici si è visto che è più frequente che una disfunzione periferica del sistema nervoso, che in questo caso si colloca all’interno dei visceri dell’apparato gastrointestinale, inviando segnali patologici al sistema nervoso centrale, inneschi risposte sensoriali alterate. Esiste un interscambio di segnali tra il cervello e l’ apparato digerente : l’ intestino  ha un proprio Sistema Nervoso Semi-Autonomo, denominato Sistema Nervoso Enterico (SNE) e le comunicazioni tra il sistema nervoso centrale (SNC) ed il SNE coinvolgono sia vie neuronali, che meccanismi immunologici ed endocrini. I neuroni sensitivi viscerali captano gli stimoli e li convogliano all’encefalo, utilizzando anche cellule entero-endocrine ed elementi cellulari del sistema immunitario mucosale, presenti nella parete intestinale. Le vie neuronali di collegamento tra il SNC ed il SNE trasmettono alcuni sintomi tipici di disordini funzionali gastrointestinali, come per esempio il dolore addominale, la pienezza post-prandiale, la sazietà precoce, la distensione addominale, etc. Molti dati dimostrano che è dall’ intestino  che partono gli stimoli sensoriali della percezione dei sintomi gastro-intestinali.
Un ruolo importante è svolto dal microbiota intestinale, che è l’insieme degli elementi cellulari e micro-organismi presenti nel lume intestinale. Esso interagisce con il sistema immunitario e quindi con la percezione sensoriale e la propagazione al cervello dello stimolo. La maggior parte delle recenti ricerche scientifiche in questo campo suggerisce una via ascendente intestino -cervello nella genesi della sindrome dell’intestino irritabile.

Terapia

Questi dati di fisio-patologia sono importanti perché inducono la possibilità di trattamenti di questi disturbi funzionali con farmaci anti-infiammatori, neuro-endocrinologici o immunomodulatori. Comprendere la regolazione neuronale delle funzioni e della sensibilità intestinale aiuta a capire l’interrelazione tra emotività, funzionalità, motilità e dolore. L’ intestino  e il cervello sono collegati e un’alterazione sia nella direzione discendente che nella opposta può essere all’origine dei disturbi.

Nella maggior parte dei pazienti si assiste ad un miglioramento dei sintomi a seguito di interventi psicologici, come la terapia cognitivo comportamentale, e con l’utilizzo di farmaci antidepressivi, sia triciclici che inibitori della ricaptazione della serotonina, o neurologici di altro genere. La ricerca farmacologica è molto attiva sull’argomento, anche perché si apre un’importante fetta di mercato, con indubbi vantaggi economici. Alcuni farmaci sono stati testati e poi esclusi, ma altri sono da poco sul mercato ed il loro iniziale utilizzo mostra un trend positivo di efficacia clinica, che induce ad un cauto ottimismo.

La terapia chirurgica va riservata a quei casi in cui s’individui una causa organica che possa essere rimossa, come un tumore, un’infiammazione severa, un’ulcera, un’ernia, una stenosi o altro. Il corredo farmacologico a disposizione oggi per molte patologie del tubo digestivo fa sì che il ricorso all’intervento operatorio sia molto raro.

Un ultimo breve cenno, riferito specificamente ai disturbi funzionali  essenziali, voglio farlo riferendomi alla possibilità di trattare alcune di queste alterazioni con una terapia fisica meccanica, qual è quella delle rieducazione posturale globale. È recente il mio incontro con una Fisioterapista, che opera a Roma, la quale, facendo riferimento ai suoi studi ed alla sua personale esperienza, tratta il reflusso gastroesofageo  con questa tecnica riabilitativa, che ha come padre il Posturologo francese Souchard. Se il trend positivo dei pochi casi sinora trattati sarà confermato, non escludo la possibilità che possano beneficiarsi di un trattamento analogo altre patologie funzionali gastroenteriche, oltre a quella del reflusso gastroesofageo , che non sia determinato da patologia organica.