Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Professore, facendo un’ecografia dell’addome per un controllo, ho trovato scritto nel referto dell’ecografista che il  pancreas   è mal valutabile, per la presenza di marcato meteorismo. Mi devo preoccupare?

La presenza di aria e gas nell’ intestino  è normale. Un eccesso può determinare qualche fastidio tollerabile. La mancata visualizzazione ecografica di organi parenchimatosi, per via di questa evenienza, è frequente. Il Radiologo Ecografista lascia al Clinico la scelta se inviare nuovamente il paziente, magari dopo un’opportuna preparazione intestinale, atta a ridurre la presenza di gas, per approfondire lo studio ecografico degli organi mal visualizzati o inviarlo ad altro esame di imaging più performante o tralasciare, se la valutazione clinica  non ha dato adito a dubbi e perplessità circa il buon funzionamento e lo stato di salute dell’organo interessato.


Insomma cosa mi consiglia di fare?

Consulti il Suo Medico curante o lo Specialista Gastroenterologo. Se Loro manifestano l’opportunità di approfondire il buon funzionamento del pancreas , Le consiglieranno di ripetere l’indagine o di effettuarne altra più performante. Lei ha disturbi intestinali, dolori o disturbi dell’alvo?


Ho fatto l’ecografia dell’addome per uno screening previsto dall’Azienda dove lavoro e non ho particolari fastidi, se non un certo gonfiore dopo mangiato ed una tendenza alla  stitichezza . Però in famiglia ci sono stati casi di  tumore al pancreas .

Il pancreas  produce i succhi digestivi e questa è la sua funzione esocrina. La parte endocrina del pancreas produce ormoni, tra cui glucagone ed insulina, che regolano il livello di zucchero nel sangue. Sono molteplici i disturbi che una malattia di questo organo può causare. Per esempio anche il Suo gonfiore post-prandiale potrebbe essere un sintomo di sofferenza pancreatica.


Ma allora, cosa posso fare per stare tranquillo?

Le ripeto che la valutazione clinica  del Suo Curante o del Gastroenterologo  già consente di verificare il Suo stato di buona salute. Alcuni esami del sangue routinari, che è sempre bene effettuare periodicamente, confermeranno l’esame fisico. Per il pancreas  gli enzimi specifici da controllare sono le amilasi e le lipasi, oltre gli enzimi epatici che escludano una colestasi od una citolisi. Ma è importante anche la valutazione sierologica dello stato nutrizionale, con il dosaggio della protidemia, degli elettroliti e dei lipidi.


Facendo questi esami, posso essere certo di non avere un tumore al  pancreas ?

A questo proposito bisogna aprire un vasto capitolo, che è quello delle lesioni cistiche pancreatiche. L’adenocarcinoma duttale, cioè il carcinoma del pancreas , che è purtroppo la lesione più frequente e rappresenta circa il 2% di tutti i tumori maligni, si manifesta clinicamente in modo aggressivo, risulta evidente spesso già all’esame fisico e determina anche alterazioni ematiche. Le lesioni cistiche pancreatiche, viceversa, la cui diagnosi  è molto aumentata di recente, in concomitanza con lo svilupparsi delle moderne tecniche di imaging, dànno scarsa ed aspecifica sintomatologia, ma permettono una lunga sopravvivenza, purchè correttamente diagnosticate e trattate o monitorate nel tempo.


Si possono avere queste lesioni cistiche pancreatiche anche senza avere nessun sintomo?

Senza entrare in dettagli tecnici, devo tuttavia dirLe che possiamo dividere le lesioni cistiche del pancreas in 3 grandi gruppi: le così dette pseudo-cisti (che sono post-infiammatorie), le cisti sierose e quelle mucinose o solide. Queste ultime sono quelle che maggiormente si trasformano in cancri. Le prime, quelle post-infiammatorie, le definisco in tal modo perché originano quasi sempre da una pancreatite acuta o in corso di pancreatite cronica. Sono, tra tutte, quelle più frequentemente sintomatiche e quindi quelle più facilmente diagnosticate e trattate. Le altre forme di cisti, quelle sierose e quelle mucinose, dànno scarsi sintomi.


Allora per stare tranquillo devo fare l’ecografia?

Diciamo di sì, anche se non sempre l’ecotomografia dell’addome superiore individua queste lesioni, soprattutto se sono piccole. Soprattutto non è in grado di stabilire la loro esatta natura e se sono in rapporto con i dotti pancreatici. Quindi, per uno screening di primo livello, l’ecografia va benissimo. Ma se Lei ha dolori e ha avuto una pancreatite , per decidere il tipo di trattamento, serve eseguire una Wirsung-Risonanza, eventualmente con stimolo alla secretina, per decidere se è opportuno operarsi o se le cisti possono essere drenate per via endoscopica.


E se invece non ho sintomi?

Anche in questo caso, l’ecografia come indagine di primo livello è sufficiente per escludere lesioni, anche se quelle inferiori ai 2 centimetri potrebbero non essere viste. Se malauguratamente queste sono presenti, si pone il problema differenziale tra un tipo o l’altro di lesione, il che è importante per decidere se procedere all’intervento chirurgico o semplicemente monitorare queste lesioni con controlli radiologici nel tempo.


E quale o quali indagini sono appropriate per questo?

La Colangio-Pancreato-Risonanza, o meglio la Wirsung-Risonanza, con somministrazione endovenosa di secretina, spesso dirime il dubbio diagnostico e fa capire se la o le lesioni sono in continuità con i dotti pancreatici. Ciò è importante, perché le lesioni mucinose, cioè quelle che più tendono alla trasformazione maligna, sono in comunicazione con il dotto principale pancreatico. Se persistono dubbi, si procede con l’ecoendoscopia, che è un’ecografia che si fa con l’ecografo posizionato sul puntale dell’endoscopio. In tal modo si arriva assai vicino alla lesione da esaminare e si ottiene una visione più dettagliata, con la possibilità anche di fare una biopsia del tumore . La PET e la PET-TC con 18FDG è un’indagine ancora più specifica per la malignità della lesione ed ha un’attendibilità superiore al 90%.


E qual è la terapia per queste lesioni cistiche pancreatiche?

La terapia chirurgica viene riservata ai casi di malignità certa ed in pazienti giovani, con ridotto rischio operatorio. Molti pazienti sono invece posti in follow-up. Non esiste un trattamento medico. I pazienti in follow-up devono eseguire controlli radiologici ed il dosaggio del CA 19-9 ogni 6-12 mesi. Il trattamento chirurgico delle lesioni cistiche prevede la resezione più o meno estesa del pancreas, in relazione all’estensione del coinvolgimento dei dotti pancreatici.


Ma insomma, avendo fatto questa ecografia di screening, posso essere certo di non avere il  cancro del pancreas ?

Come dicevo, l’adenocarcinoma pancreatico si presenta spesso con sintomi già evidenti, il più frequente e precoce dei quali è il dolore. Spesso è associato diabete mellito ed ittero. Inoltre l’esame ecografico, ancorchè disturbato dai gas intestinali, riesce a vedere la tumefazione tumorale, che nella maggioranza dei casi è presente nella regione pancreatica definita testa, che è quella più facilmente indagabile. Certo, per l’assoluta certezza, dovrebbe ripetere l’ecografia dell’addome, dopo un’adeguata preparazione che riduca il meteorismo oppure eseguire una TAC dell’addome.


Ma quali sono le cause del tumore al pancreas?

Le cause certe di tumore al pancreas  non sono note; fattori di rischio sono il fumo di sigaretta ed una dieta ricca di grassi, carne rossa e alcol. Il diabete mellito e la pancreatite cronica sarebbero fattori favorenti. La familiarità è un fattore di rischio. Anche alcune sostanze chimiche sarebbero imputate e soggetti impiegati in determinati settori (industrie carbonifere, industrie dei settori del gas, dei metalli, dei pellami e dei tessuti) risulterebbero più esposti al rischio di ammalarsi.


E quali altri sintomi si hanno, oltre il dolore?

Oltre il dolore, presente nel 75-90% dei casi, si possono avere anoressia, dimagramento, dovuto anche al cattivo assorbimento di sostanze nutrienti, per il deficit della funzionalità pancreatica nausea, stitichezza  alternata a diarrea , vomito, senso di peso allo stomaco dopo mangiato. È frequente l’ittero, che può essere intermittente ed è provocato dall’ostruzione delle vie biliari, con la presenza di feci chiare e poltacee. Si può avere prurito diffuso se è presente ittero, per la ritenzione di bile.


E come si fa diagnosi?

Gli esami del sangue spesso possono non essere alterati e non sono specifici: per esempio le amilasi e la lipasi, che sono gli enzimi prodotti dal pancreas  esocrino per la digestione degli alimenti, sono aumentati nel sangue e nelle urine soltanto nel 10% dei casi di tumore. In alcuni casi (20%) si hanno iperglicemia e glicosuria. Può esserci anemia e sangue occulto nelle feci e possono essere alterati alcuni esami ematici di colestasi, per l’impossibilità della bile a defluire: aumentano la bilirubina diretta, la gamma-GT e la fosfatasi alcalina. Alcuni markers tumorali possono aumentare, anche se questi sono spesso aspecifici.
Gli esami strumentali di imaging sono il miglior metodo diagnostico: l'ecografia rileva la neoplasia quando ha un diametro superiore ai 2 cm. Risultati migliori possono essere ottenuti con la tomografia assiale computerizzata (TAC), con la risonanza magnetica nucleare, fino alla tomografia ad emissione di positroni (PET), alla PET-TAC ed all'ecografia endoscopica. La biopsia percutanea del pancreas  con ago-aspirazione, eseguita sotto guida ecografica, può essere necessaria ed è assolutamente decisiva per la diagnosi certa di tumore del pancreas .

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