Fisioterapia e Osteopatia per il Reflusso Gastrico

Epidemiologia

L’incidenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo  nella popolazione dei paesi industrializzati è elevata e va dal 20 al 40%, in gruppi di età compresa tra 45-64 anni, con aumento dell’incidenza nell’età tra 64-74 anni. La storia naturale della malattia prevede continue recrudescenze alternate a fasi di quiescenza.

Definizione

Il reflusso gastro-esofageo  può essere definito come il “passaggio involontario ed incosciente di una parte del contenuto gastrico nell’ esofago , senza compartecipazione della muscolatura gastrica ed addominale”.
La malattia da reflusso gastro-esofageo , spesso abbreviata come MRGE  (in inglese GERD, Gastro-Esophageal Reflux Disease), consiste in quell’insieme di sintomi dolorosi e/o fastidiosi generati dal reflusso nell’esofago  del contenuto gastrico. Il reflusso gastroesofageo  di per sè è un fenomeno fisiologico, se occasionale ed asintomatico e se non causa disturbi.

I sintomi della malattia da reflusso possono essere imputabili ad alterazioni patologiche, che si documentano soprattutto con la gastroscopia  e con l’ecografia addominale: si parla in tali casi di malattia da reflusso secondaria alla patologia evidenziata ( esofagite , calcolosi biliare , altro).
Se la sintomatologia indotta dai reflussi non è supportata da lesioni organicamente dimostrabili, come l’ esofagite  o le ulcere, si usa il termine di NERD (Non Esophagitis Reflux Disease) proprio per distinguerla dalla GERD.

Questa è caratterizzata dalla presenza dei sintomi del reflusso, in assenza di danno mucoso esofageo. Tale condizione rappresenta il 60-70% dei casi di malattia da reflusso gastroesofageo  (MRGE). La NERD non è esattamente una malattia funzionale, perché il problema reflusso è documentabile alla pH-Impedenzio-metria delle 24 ore.

La pH-impedenziometria esofagea/24 ore (MII- pH/24) permette di sottoclassificare i pazienti con sospetta NERD in tre categorie:

• Categoria 1: Pazienti con tracciato pH-impedenziometrico patologico, con un reflusso patologico, acido, non acido o misto.
• Categoria 2: Pazienti con esofago  ipersensibile, ovvero senza un reflusso patologico, ma con un’associazione positiva tra sintomi e reflusso documentato alla pH-Impedenzio (acido, non acido o misto). Quindi reflussi considerati normali, in questi pazienti stimolano sensazioni dolorose.
• Categoria 3: Pazienti affetti da pirosi funzionale, coloro che hanno sintomi da reflusso non avendo né un reflusso patologico, né un’associazione positiva tra sintomi e reflussi evidenziati alla pH-Impedenzio-metria. Questi Pazienti rientrano nella classificazione dei disturbi funzionali e spesso presentano anche sintomi dispeptici e sindrome dell’intestino irritabile , come pure disturbi psicologici, come ansia e/o depressione.

Etiopatogenesi della malattia da reflusso gastro-esofageo

Il reflusso gastro-esaofageo  è la risalita del contenuto gastrico nell’ esofago .
Nell’individuo sano, i movimenti peristaltici dell’ esofago , fanno progredire il cibo deglutito verso lo stomaco . Il passaggio in cavità gastrica è regolato dallo sfintere esofageo inferiore, che si apre per consentire il transito del cibo. Esso poi si richiude, impedendo la risalita verso l’ esofago  di tutto quanto è presente nello stomaco .

Quando questo sfintere si rilascia in momenti non opportuni e consente il passaggio verso l’alto del contenuto gastrico, si hanno i sintomi del reflusso, legati al materiale che va ad irritare la mucosa piatta esofagea. In condizioni normali, il contenuto gastrico può refluire in esofago  in modesta quantità ed in maniera episodica. La pH-Impedenzio-metria delle 24 ore documenta un’anomalia patologica di tali reflussi.

Cause della malattia da reflusso gastro-esofageo

Una delle cause principali è la diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore (SEI in italiano, LES in inglese Lower Esophageal Sphinctere), cioè la valvola che separa l’ esofago  dallo stomaco . L’ipotonia sfinteriale è un atteggiamento congenito del Paziente, ma può essere favorita ed accentuata da alcuni nutrienti e da alcuni tipi di farmaci. Anche il prolungato permanere del cibo nello stomaco  facilita il fenomeno del reflusso. Sono predisponenti i pasti copiosi e le condizioni che determinano un aumento della pressione gastrica, come l’obesità, la gravidanza ed un eccessivo sforzo del torchio addominale. È predisponente anche un atteggiamento muscolare del diaframma, che può essere corretto con un’appropriata fisioterapia.

Il fumo è un fattore di rischio importante, sia perchè la nicotina aumenta la secrezione acida dello stomaco , sia perchè altera la composizione salivare e la funzionalità dello sfintere gastroesofageo.

Ansia e stress sono certamente fattori predisponenti, anche per la loro azione di tensione muscolare, oltre che per azione del sistema nervoso centrale e dei suoi trasmettitori. L’ernia gastrica iatale è da considerarsi un atteggiamento muscolare, spesso indotto anche dalla discinesia legata all’infiammazione dell’ esofago  distale e spesso si associa alla malattia da reflusso gastroesofageo .

I fattori correlati all’apertura ed al rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), implicati nella patogenesi del reflusso gastro-esofageo , sono l’incoordinazione tra peristalsi gastrica ed apertura del piloro, con ritardo dello svuotamento gastrico, aumento della distensione della parete gastrica ed accorciamento dell’esofago addominale. I rilasciamenti transitori del LES sono ritenuti i principali responsabili. Essi durano 5-30 secondi ed hanno lo scopo di espellere aria dall’ esofago , in risposta alla distensione gastrica in condizioni di normalità.

Questi meccanismi di rilasciamento muscolare sono mediati da riflessi vagali, che possono condurre a MRGE  in caso di alterato controllo neurogeno. Responsabili della gravità della MRGE  sono le alterazioni della peristalsi esofagea (soprattutto i bambini manifestano tendenza alla dismotilità esofagea e una scarsa coordinazione della deglutizione), le alterazioni della saliva che essendo ricca di bicarbonato possiede un’azione neutralizzante i succhi gastrici, del muco e delle prostaglandine, che sono fattori protettivi. Alcuni farmaci (come la teofillina, i beta-agonisti, i calcio-antagonisti, i narcotici, le benzodiazepine, gli anticolinergici) ed alimenti (cioccolato, grassi, caffeina, liquirizia, bevande gassate, alcool, nicotina) contribuiscono d’altra parte a determinare la MRGE .

Sintomi della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

I sintomi associati al reflusso si distinguono in esofagei ed extra-esofagei.

Sintomi esofagei

Questi si suddividono ulteriormente in tipici e atipici.
Fra i primi, sono frequenti la pirosi (il senso di bruciore retro-sternale, che può irradiarsi al collo oppure posteriormente, tra le scapole) ed il rigurgito (la risalita del contenuto gastrico fino al cavo orale, spesso di notte ed in posizione supina).

Tra i sintomi atipici, abbiamo la disfagia (cioè la sensazione di difficoltà nella deglutizione, spesso legata ad alterazioni motorie, indotte dal reflusso e dalla flogosi ad esso associata), l’odinofagia (che è il dolore associato alla deglutizione) ed il dolore toracico simil-anginoso (dolore retrosternale irradiato al mento, alla mandibola, alle braccia e tra scapole). È opportuno sempre effettuare indagini di primo livello, per escludere problemi polmonari o cardiaci.

Sintomi extra-esofagei

Possono essere oro-faringei, come la glossite, la sensazione di bocca urente, la faringite, la scialorrea, la tosse secca, la disfonia, la raucedine, la sensazione di nodo in gola, l’alitosi, il prolasso dei tessuti molli (velopendulo), dovuto all’infiammazione ed all’edema, che predispone al russamento ed alle apnee notturne, la patina bianca sulla tonsilla linguale ed il raclage o “grattino in gola” (sensazione di dover raschiare continuamente la gola), il vellicchio faringeo, che consiste in un fastidioso senso di raucedine con prurito alla gola.
Abbiamo i disturbi otorinolaringoiatrici, come quelli laringei, la laringite cronica, la faringo-laringite con faringodinia, lo scolo retronasale (detto post nasal drip), i polipi, le ulcere ed i granulomi delle corde vocali. Sempre di competenza dell’otorinolaringoiatra sono le otiti medie essudative, le otiti atelettasiche e le stenosi tubariche, anche queste imputabili al reflusso gastro-esofageo.
Disturbi extra-esofagei sono anche i disturbi bronco-polmonari, spesso susseguenti a quelli otorino-laringo-iatrici. Questi consistono in tosse stizzosa o cronica, spesso catarrale a componente bronchiale, asma o difficoltà respiratoria con senso di soffocamento notturno, fino ad arrivare alla bronco-polmonite ab ingestis ed alla sinusite cronica.

Diagnosi della malattia da reflusso

Ricordiamo che sono diverse patologie da diagnosticare. Per la diagnosi della malattia da reflusso  secondaria, oltre agli esami di primo livello, che sono quelli ematici, sono necessarie la gastroscopia  e l’ ecografia addominale . La specifica diagnostica della malattia da reflusso non secondaria, si effettua con la pH-metria esofagea delle 24 ore (o meglio pH-impedenziometria), che consente di differenziare i reflussi fisiologici da quelli patologici. In alcuni casi, anche reflussi “fisiologici” possono provocare sintomi: si parla in tal caso di esofago irritabile o ipersensibile.

Altro esame di fisiopatologia importante per la diagnosi è la manometria esofagea per definire la tonia del cardias. Oggi è utilizzata la manometria ad alta definizione, che rileva con maggior dettaglio le anomalie e la loro sede. Questo esame in realtà serve per la diagnostica differenziale, serve cioè ad escludere che ci sia una malattia motoria dell’esofago.

Complicanze della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Le complicanze dell’infiammazione dell’ esofago  possono essere il restringimento del viscere (la stenosi esofagea), il sanguinamento e l’anemizzazione. Altra complicanza è l’ esofago di Barrett , dovuto all’infiammazione cronica, con trasformazione della mucosa, valutata all’esame istologico, in epitelio mucoso gastrico e poi enterico.
Il Paziente con frequenza e persistenza di sintomi di MRGE  è ritenuto ad alto rischio di sviluppo dell’adenocarcinoma del tratto distale dell’ esofago , in presenza o meno dell’ esofago di Barrett .

Terapia

La dietoterapia, cioè l’ausilio alimentare e comportamentale sono auspicabili sempre ed in prima battuta. Evitare grassi, caffè, tè, cioccolata, menta, alcolici, agrumi, soprattutto a stomaco vuoto. Alcuni nutrienti, come il caffè, il tè e la cioccolata, contengono sostanze come le xantine e le metil-xantine, che facilitano il reflusso perchè rilasciano ulteriormente lo sfintere cardiale. Tali alimenti vanno evitati, così come le sostanze irritanti, gli alcolici, gli agrumi, le spezie, che peggiorano il quadro perchè producono ulteriore acidità. Altre norme igieniche sono importanti, come tenere la testata del letto rialzata, evitare di forzare i muscoli del torchio addominale, coricarsi non prima di due ore dalla cena.

La terapia farmacologica è importante: antiacidi ed antisecretivi. Talora e nei casi ribelli, lo specialista Gastroenterologo  prescriverà farmaci neurogeni, che agiscono innalzando la soglia del dolore e regolando la motilità intestinale, agendo sul Sistema Nervoso Enterico.
Il ricorso alla chirurgia è riservato ai casi che non rispondono alla terapia medica ed a casi particolari, che saranno valutati di volta in volta dal Gastroenterologo .

Rieducazione Posturale Globale (RPG)

Ma la novità di cui voglio parlare è la terapia meccanica riabilitativa della malattia da reflusso. Per mia intuizione e su richiesta di alcuni Pazienti, ho voluto provare la Rieducazione Posturale Globale (RPG), come metodica fisioterapica applicata alla Malattia da Reflusso Gastro Esofageo . Sto verificando, se pure su un numero ancora limitato di casi, che esiste un trend positivo di miglioramento dei Pazienti che hanno intrapreso la strada della fisioterapia.

La rieducazione posturale globale è una tecnica messa a punto da P.E. Souchard, un fisioterapista francese, sulla scorta delle intuizioni di F. Mèzières, che mira al ripristino di una condizione di “omeostasi” dell’organismo ed alla rimozione dei compensi messi in atto con la correzione della morfologia del corpo.

La tecnica della rieducazione posturale prevede un ri-allungamento dei muscoli antigravitari. Quando l’organismo subisce un trauma, uno stimolo doloroso, un condizionamento a una postura fissa e prolungata nel tempo, reagisce contraendo ed accorciando la muscolatura tonica. Questo avviene nel caso della malattia da reflusso gastro-esofageo  per il muscolo diaframmatico. La tecnica prevede di recuperare l’equilibrio morfologico e le corrette lunghezze muscolari.

L’ernia iatale è il passaggio di parte dello stomaco  al di sopra del muscolo diaframma. Nel 90% dei casi si tratta di ernia da scivolamento ed è un fenomeno modificabile con un trattamento meccanico conservativo quale la RPG. Infatti, oltre alle altre cause note del Reflusso Gastro Esofageo R.G.E. (rilasciamento sfinteriale, ipersecrezione cloridro-peptica, alterazioni della motilità gastrica) un’alterata meccanica diaframmatica e respiratoria possono essere concause importanti. Anche un’alterazione posturale può favorire l’insorgenza di reflussi gastro-esofagei  e di ernia gastrica iatale.

Il diaframma è il muscolo principale della respirazione e si trova in una posizione centrale ricca di contatti, tra i quali lo stomaco . Nel tempo esso tende alla rigidità e quindi all’accorciamento, abbassandosi e perdendo la sua fisiologica forma a cupola, con sempre meno escursione espiratoria, fino ad arrivare a quello che si definisce in gergo “blocco inspiratorio”, con una respirazione superficiale e con piccole escursioni. Ciò provoca un abbassamento dello iato esofageo, con tensione e iperdistensione dei legamenti tra diaframma ed esofago , con una costante pressione del diaframma sullo stomaco  e possibilità di reflusso. Ecco perché occorre riportare il diaframma al suo funzionamento fisiologico.

Relazione tra alterazioni posturali e sistema gastro-esofageo

Il diaframma ha rapporti intimi con molti elementi del mediastino come il pericardio parietale, al quale è connesso tramite i legamenti freno-pericardici. Il pericardio in questo caso gioca un ruolo meccanico di tendine, perché a sua volta ha contatti con lo sterno, tramite i legamenti sterno-pericardici superiori e inferiori, con le vertebre tramite i legamenti vertebro-pericardici e con le coste che a loro volta hanno rapporti con le vertebre cervicali e la nuca tramite i muscoli sternocleidomastoideo e scaleni.

Questi fasci e legamenti del mediastino assumono il ruolo di “tendine” del diaframma, che se diventa troppo rigido e corto, tenderà a portare la nuca in avanti, aumentando la cifosi dorsale ed alterando la meccanica esofago-gastrica.

L’ esofago  è unito alla colonna vertebrale tramite espansioni muscolari e fibrotendinee ed è destinato a subire le variazioni della postura. In un soggetto con ipercifosi avremo un brachiesofago. L’accorciamento dovrà essere risolto con un’opportuna fisioterapia. L’ esofago , divenuto abnormemente corto, provoca una trazione verso l’alto, iperdistendendo le sue connessioni con il diaframma e favorendo l’estrazione e l’erniazione dello stomaco  verso l’alto.

Altre alterazioni posturali favoriscono le ernie iatali, come una postura con iper-lordosi dorsale, che si presenta con il capo allineato e petto in fuori e tende alla verticalizzazione della sua fisiologica curva dorsale. L’atteggiamento di “petto in fuori” è mantenuto a scapito di un costante abbassamento del centro frenico e di una forte rigidità delle fibre posteriori del diaframma, le quali, abbassandosi più del dovuto, provocano un’iperpressione costante sullo stomaco , con allontanamento della giunzione esofago-gastrica. Questo atteggiamento, con la nuca in posteriorizzazione e dorso piatto, mette in forte tensione anche gli elementi del mediastino tra cui l’ esofago  stesso. Quindi l’iperlordosi lombare può tirare in alto la giunzione esofago-gastrica con tendenza all’erniazione gastrica.

Trattamento meccanico

È importante che il fisioterapista conosca le cause meccaniche che determinano il problema, per effettuare un trattamento mirato sulla postura globale e sul diaframma.
Il trattamento avviene con il paziente supino. Si comincia con il lavoro sul respiro per ottenere il rilasciamento, l’allungamento e la flessibilità del diaframma e la risalita del centro frenico in fase espiratoria.
Poi si continua con le correzioni posturali, come ad esempio la correzione dell’iperlordosi lombare o dell’ipercifosi dorsale.

Manovra di svincolo gastrico

Questa manovra è molto efficace. L’obiettivo è quello di riportare lo stomaco  in cavità addominale. A volte bastano pochi millimetri per ridurre di molto la sintomatologia. Lo specialista, dopo aver flessibilizzato la respirazione del Paziente ottenendo una corretta risalita delle fibre posteriori del diaframma pone le mani al di sotto dell’incrocio esofago-gastrico, a livello dello stomaco, esercitando una leggera pressione e successiva trazione sulla porzione pilorica e sul legamento rotondo dello stomaco . In questo modo si riescono ad ottenere risultati positivi in breve tempo.

(Gentile concessione della dr.essa Imma Trabucco – Fisioterapista Posturologa)

Trattamento osteopatico

Il trattamento osteopatico è una variante della fisioterapia posturale globale.

Esso è personalizzato sulla base dello specifico caso clinico.

Lo scopo dell’osteopatia è normalizzare l’attività del sistema nervoso autonomo, a livello della giunzione gastroesofagea, promuovere una corretta circolazione linfatica, ripristinare il corretto equilibrio omeostatico e normalizzare le “disfunzioni somatiche” che inducono lo stato di malattia.

Ciò si ottiene rinforzando la giunzione gastro-esofagea, manipolando quest’area e rilassando la fissazione fibromuscolare della giunzione e delle strutture circostanti.

Diaframma: struttura fibro-muscolare che separa il torace dall’addome

Le tecniche vanno condotte in una sequenza specifica:

• ascoltazione e studio dell’addome
• liberazione delle zone di inserzioni del fegato
• liberazione del piloro e dello stomaco
• liberazione della giunzione gastro-esofagea
• manipolazione delle fissazioni scheletriche che persistono (ad esempio le articolazioni costo-condrali)
• normalizzazione delle fissazioni craniche e sacrali

I Pazienti affetti dalla sindrome del reflusso gastroesofageo, manifestano molto spesso sintomi neuro-muscolari come: cervicalgia, dorsalgia, dolori al petto e cefalea.

Complessi rapporti tra organi posti nel torace e in collegamento con il diaframma

Può capitare spesso che l’osteopata vada a trattare strutture corporee lontane dall’area relazionata al sintomo: questo perché esistono le “catene funzionali”, dovute a relazioni di tipo anatomico, neurologico, fasciale, embriologico e circolatorio.

In genere sono sufficienti pochi trattamenti per verificare se l’approccio osteopatico è efficace. Esso potrà essere tuttavia un aiuto per un migliore controllo da parte del sistema nervoso autonomo, un maggiore controllo delle reazioni di stress e permetterà un minore ricorso ai farmaci.