Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Dispepsia o gonfiore
Gastrite cronica superficiale con infiltrazione di linfociti

Significato

In Medicina, la presenza del suffisso "-ite" indica una patologia infiammatoria. Quindi, in senso strettamente tecnico, gastrite vuol dire infiammazione dello stomaco . Così come colite , vuol dire infiammazione del colon .

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Però, come ho detto più volte, nel linguaggio corrente, il termine “ gastrite ” viene mutuato per indicare un malessere allo stomaco, che può avere cause diverse. Così come il termine “ colite ” viene usato per indicare problemi colici, che spesso rientrano nel quadro della “ sindrome dell’intestino irritabile ”. Il malessere allo stomaco  può essere causato dal cancro , dall’ ulcera , dal reflusso gastro-esofageo , dai calcoli della colecisti , dalla pancreatite , ma anche da nessuna di queste patologie, ed essere pertanto un disturbo funzionale. È più corretto definire questo tipo di disturbo con il termine dispepsia , la quale dispepsia deve essere indagata e studiata dal Medico curante o dallo Specialista , con gli esami del sangue e con la Gastroscopia  e l’ecografia dell’addome superiore. Solo dopo aver eseguito queste indagini, il Gastroenterologo  potrà fare diagnosi di dispepsia secondaria ad una delle cause suddette o dispepsia essenziale, se non sono state trovate patologie organiche, che giustifichino il disturbo.

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In senso strettamente tecnico, il termine gastrite , con cui spesso la dispepsia  è confusa dal paziente, indica l'infiammazione della mucosa gastrica, che si documenta solo eseguendo la gastroscopia  e l'esame istologico. Spessissimo il riscontro istopatologico di un’infiammazione della mucosa gastrica, determinata dalla presenza, nel pezzo istologico esaminato, di un’infiltrazione di elementi corpuscolati del sangue, come le plasmacellule ed i linfociti, non corrisponde alla sintomatologia del soggetto in esame. In molti studi condotti ed in esami gastroscopici effettuati per altri motivi, che non fossero i sintomi dispeptici, si è verificato che la presenza, nella mucosa esaminata, di questi elementi dell’infiammazione, non corrispondeva ai sintomi del soggetto esaminato. Questo dato istopatologico è spesso correlato con l’età del soggetto.

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Diversa è la situazione, se l’infiammazione gastrica è acuta e corrisponde sia alla sintomatologia dolorosa che alle lesioni visibili alla gastroscopia. In questi casi, anche se non è presente un' ulcerazione  della mucosa, si possono vedere erosioni, cioè piccole feritine superficiali, rosse, ricoperte da ematina o da fibrina, e questo dato corrisponde alla sintomatologia del Paziente. Le forme di gastrite acuta  possono essere causate da farmaci, come l'aspirina e gli anti-infiammatori, o da forti stress psico-organici.

La gastrite cronica , invece, quella documentata istologicamente, non si correla a nessun sintomo o segno clinico ed i segni endoscopici sono modesti o assenti. La gravità della gastrite cronica  è determinata dal livello di approfondimento della lesione nella mucosa, dal grado di trasformazione della mucosa stessa, che si definisce metaplasia, e dalla rarefazione ghiandolare (atrofia). L'atrofia ghiandolare è determinata dalla distruzione delle ghiandole della mucosa gastrica. L'assenza completa di ghiandole nell'epitelio gastrico è lo stato finale, quello più avanzato, che si definisce atrofia gastrica. La metaplasia, invece, consiste nella trasformazione della mucosa gastrica in mucosa intestinale e può avvenire per l’interferenza di fattori esterni stimolanti, come, ad esempio, un continuo reflusso di bile. La metaplasia non è una vera lesione precancerosa, tuttavia è opportuno un controllo endoscopico con biopsia ed esame istologico ogni 24/36 mesi, a seconda del caso clinico specifico e dell’estensione della patologia istologica.

Gastrite cronica atrofica al microscopio
Gastrite atrofica severa

Gastrite cronica superficiale, gastrite cronica atrofica, metaplasia, atrofia, displasia

L’esame istologico della mucosa gastrica è importante. Esso viene eseguito routinariamente, nel corso dell’esame endoscopico, con lo scopo di determinare la presenza o meno dell’ Helicobacter Pylori . L’esame istologico diagnostica la presenza di gastrite cronica , che può essere di tipo A, meno comune, o di tipo B.

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La gastrite cronica di tipo A, o autoimmune, si caratterizza per la presenza di anticorpi diretti verso le cellule parietali gastriche, che sono dosabili anche a livello ematico, con la ricerca di anticorpi anti cellule parietali e di anticorpi anti fattore intrinseco. Questa forma di gastrite  si presenta più spesso in pazienti con altre malattie autoimmuni, come il morbo di Addison, la tiroidite di Hashimoto e la vitiligine. Sono colpiti di più il fondo ed il corpo dello stomaco . Questa forma si distingue per l’acloridria, cioè la diminuita secrezione di acido cloridrico da parte delle cellule parietali gastriche, con conseguente iper-gastrinemia e sviluppo di anemia perniciosa.

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La gastrite cronica di tipo B è più comune e si caratterizza per la presenza di infiltrato di linfociti e plasmacellule, soprattutto nella mucosa dell'antro gastrico. La successiva diffusione alla rimanente parte dello stomaco avviene in tempi lunghi, fino a 15-20 anni, determinandosi una pangastrite con atrofia ghiandolare. L’infezione cronica da Helicobacter Pylori  causa lo sviluppo di questa forma di gastrite  e la terapia con inibitori di pompa protonica ed antibiotici, che eradica l’Helicobatterio, far regredire la flogosi istologica.

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Lo stato infiammatorio della mucosa può essere completamente asintomatico, ma è importante valutare la presenza di un’iniziale atrofia ghiandolare, perché questa porta, anche se molto lentamente, alla trasformazione tumorale del tessuto.

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Nelle popolazioni occidentali il rischio oncologico maggiore è quello del cancro del colon , che viene indagato con programmi di screening per prevenzione, mentre, in Oriente, il tumore gastrico  è endemico. Tuttavia esistono fattori di rischio per il cancro gastrico anche in Occidente ed è opportuno tenere i Pazienti a rischio sotto vigilanza.

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Spessissimo i Pazienti ci chiedono, allarmati, cosa significhi metaplasia, perché il termine ha assonanza con displasia, che indica una iniziale trasformazione neoplastica. La metaplasia indica la trasformazione dell’epitelio mucoso in altro tessuto, spesso per la presenza di un insulto di sostanze che lo irritano.

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La metaplasia intestinale è di fatto un’atrofia e può essere di tipo “completo” (tipo

“piccolo intestino” o tipo 1), caratterizzato dalla presenza di cellule assorbenti, o di tipo “incompleto” (tipo “grosso intestino” o tipo 2/3) con cellule non assorbenti.

È la sostituzione di cellule dello stomaco  con cellule dell’ intestino  e la comparsa di un sottotipo di metaplasia intestinale (tipo III) è considerata una lesione precancerosa.

L’atrofia è la graduale distruzione delle ghiandole dello stomaco, con evoluzione da gastrite cronica superficiale a gastrite cronica atrofica. L’approfondimento agli strati più profondi della parete dello stomaco determina l’aggravamento del processo.

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La Gastrite Cronica Atrofica (GCA), a differenza di quella Superficiale (GCS) è un quadro istopatologico caratterizzato da infiammazione cronica della mucosa gastrica, con scomparsa delle cellule ghiandolari gastriche, sostituite da tessuto connettivo cicatriziale o da strutture ghiandolari normalmente presenti in altri tratti del canale digestivo. Questa è la metaplasia, cioè la trasformazione di un tessuto in un altro tessuto. Tale trasformazione metaplastica può portare alle ghiandole rivestite da epitelio di tipo intestinale, e si ha la Metaplasia intestinale, di tipo completo o incompleto. La mucosa del corpo e del fondo gastrici, che è prevalentemente acido-secernente, si trasforma in mucosa con ghiandole secernenti mucina. La mucosa dell’antro gastrico presenta grave atrofia delle ghiandole gastriche, che vengono progressivamente sostituite dalle ghiandole mucose (metaplasia pseudopilorica).
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La displasia è la fase finale del processo oncogeno e va distinta in displasia di grado lieve o di grado severo. Un’importante precisazione va fatta, quella che la displasia, cioè l’atipia ghiandolare, può essere meta-flogistica, cioè successiva e conseguente all’infiammazione, e quindi non attinente alla trasformazione oncogena.

La displasia è di fatto un epitelio neoplastico limitato al di sopra della membrana basale, senza invasione mucosale, con atipie di diverso grado e severità.

Secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la displasia può anche essere definita come “Neoplasia Intra-Epiteliale” (Intra-Epithelial Neoplasia - IEN) e deve essere distinta dal carcinoma intramucoso che è invece una neoplasia invasiva, che invade la lamina propria.
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L’OMS raccomanda di usare la definizione di “lesione indefinita per displasia o neoplasia intra-epiteliale” quando non è possibile porre una diagnosi certa di displasia, poiché vi è il dubbio che la lesione possa essere di natura rigenerativa post-flogistica.

Atrofia gastrica di grado lieve senza metaplasia
Adenocarcinoma gastrico intramucoso differenziato

Sintomi e diagnosi
I sintomi della gastrite acuta  sono il dolore, l'anemia, per la cronica  perdita ematica, e la melena o l'ematemesi, nei casi più gravi. Essa corrisponde alla visione endoscopica dell’infiammazione mucosa, che si appalesa con l’iperemia, cioè l’eccessivo rossore della mucosa, la presenza di un eccesso di secrezione acida, che può essere vista risalire fino all’ esofago , superando lo sfintere cardiale (o sfintere esofageo inferiore), la presenza di bile in cavità gastrica, la documentazione di un’ernia gastrica iatale, cioè di un pezzettino di stomaco  che risale in cavità toracica, la presenza di erosioni, cioè di piccole e superficiali ferite della mucosa. In questi casi, dunque la semplice visione endoscopica , permette la diagnosi e correla il quadro ai sintomi del Paziente.
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La gastrite cronica, viceversa, non dà sintomatologia clinica e non è rilevabile con certezza all’esame endoscopico. Possono far suppore questo quadro un aspetto endoscopico translucido della mucosa, un aspetto leggermente mammellonato, un reticolo vascolare visibile. Ma la diagnosi di gastrite cronica si fa eseguendo la biopsia ed il successivo controllo istologico.

Terapia
La terapia delle gastriti  sarà decisa volta per volta dal Gastroenterologo . Nel caso della gastrite acuta , quando sono visibili erosioni gastriche e duodenali, la prima opzione terapeutica sarà la sospensione, laddove possibile, dell’aspirina e dei farmaci anti-infiammatori, che possono determinare il problema. L’aggiunta dei farmaci anti-secretivi, come gli antagonisti dei recettori H2 dell'istamina o gli inibitori della pompa protonica, è assolutamente necessaria, per l’azione protettiva che questi farmaci hanno sulla mucosa dello stomaco. In caso di ritardato svuotamento gastrico o di reflusso biliare dal duodeno , gli acidi biliari dànno benefici ed alleviano i sintomi. Laddove la sintomatologia è causata da problemi embricati, in cui sia presente anche un disturbo motorio, la terapia sarà personalizzata e potrà beneficiarsi dell’aggiunta di procinetici.
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In caso di diagnosi istologica di gastrite cronica superficiale, come ho detto, il dato non è correlato con l’eventuale sintomatologia del Paziente. Se sono presenti metaplasia o atrofia della mucosa gastrica, è opportuna la sorveglianza per rischio cancro, anche se i tempi per l'evoluzione maligna sono lunghi.

Metaplasia intestinale di tipo incompleto
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