Metodica GERD-X

ENDOPLICATORE GERD-X: CURARE IL REFLUSSO CON UNA GASTROSCOPIA

Epidemiologia della Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea (MRGE)

L’incidenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo  supera il 50% dei soggetti, nella popolazione dei paesi industrializzati, in gruppi di età compresa tra i 20 ed i 64 anni, con aumento ulteriore dei casi, nell’età più avanzata. La storia naturale della malattia prevede un’insorgenza precoce, anche nei bambini e nei giovani adulti, con andamento cronico.

È evidente l’importanza sociale del problema e l’elevato costo sanitario.

Obbiettivo

L’obbiettivo dei Ricercatori è quello di trovare una terapia semplice, poco costosa, facilmente riproducibile, efficace nel tempo e ripetibile.

In considerazione dei recenti studi, che segnalano gli eventi avversi dei più comuni farmaci anti-acidi utilizzati (inibitori di pompa protonica), come la facilità alle infezioni, l’anemizzazione e l’osteoporosi, gli interessi si sono spostati verso la soluzione “meccanica”. Questa consiste nel rinforzare lo sfintere cardiale, la cui lassità è causa di tanti disturbi. Disturbi che possono limitarsi ad una sindrome funzionale, che tuttavia è molto invalidante ed inficia la qualità di vita, oppure causano infiammazioni e modifiche tissutali della mucosa esofagea (metaplasia), che sono l’anticamera dell’evoluzione maligna: Barrett , displasie e cancro esofageo.

Ecco perché vale la pena perseguire procedure volte a creare un rinforzo (fundoplicatura) dell’area cardiale, con l’applicazione di punti di sutura, che rinforzino la famosa “valvolina”, responsabile dei reflussi.

Fundoplicatio endoluminale

Gli interventi si chiamano appunto fundoplicatura endoscopica e si realizzano sostanzialmente con una gastroscopia.

Negli altri Paesi della Comunità Europea questa tendenza è avanzata e numerosi studi clinici  sono stati effettuati in passato su plicatori endoscopici, l’antesignano e più utilizzato dei quali era ed è tuttora l’Esophyx della EndoGastric Solution. Con esso si ottiene una fundoplicatura endoscopica di 270°. A Esophyx si ispira il più recente GERD-X, prodotto da una piccola azienda tedesca, con sede nei pressi di Monaco di Baviera, la G-Surg. Il meccanismo di azione e simile, ma la carica dei punti nello stappler deve avvenire in più tempi, entrando ogni volta in retroversione nello stomaco, passando sul filo guida preposizionato. Le 2 o 3 al massimo suture ottengono una plicatura di 180°. Per vedere e controllare la procedura, un gastroscopio ultrasottile deve essere introdotto in un apposito canale del plicatore, per permettere la visuale al Gastroenterologo Operatore. 

Questa opzione di terapia endoscopica deve essere attentamente valutata e preceduta dallo studio anatomico e fisiopatologico dello stomaco  e dell’ esofago , eseguendo la gastroscopia, la ph-metria esofagea, o meglio, soprattutto in caso di malattia da reflusso faringo laringeo, la pH-Impedenzo-metria e la manometria esofagea. 

Rimando ad altra sezione del mio sito professionale quanti fossero interessati alla descrizione delle metodiche endoscopiche di terapia per il reflusso, a partire dai “bulking agents” come l’Enterix, fino poi ai plicatori Endocinch e Muse e alla metodica STRETTA. L’unico strumento per la TIF (Transoral Incisionless Fundoplicatio) attualmente ancora in uso è l’Esophyx e, più recentemente, il GERDX che a ESOPHYX si rifa. 

L’obbiettivo è creare una fundoplicatio intraluminale (Endo Luminal Gastro Plication o ELPG) e rinforzare il meccanismo fisiologico e anatomico dell’apparato sfinteriale cardiale (sfintere esofageo inferiore), operando con la stessa tecnica della chirurgia. 

La chirurgia è più invasiva e consente la mobilizzazione del fondo gastrico. Questo permette di ridurre la trazione sulle suture applicate, con un risultato teoricamente più duraturo nel tempo rispetto alle plicature endoscopiche. Ma ciò non sembra corrispondere a verità, in quanto, studi sia prospettici che retrospettivi, dimostrerebbero una capacità di tenuta delle plicature endoscopiche equiparabili a quelle chirurgiche. 

Lo strumento Gerd-X è monouso e prevede che al suo interno passi un gastroscopio ultrasottile di servizio, per il controllo visivo in corso d’intervento. L’Operatore è agevolato dall’ottima manovrabilità e dalla tecnologia micro-idraulica, che consente movimenti rapidi ed efficaci, con chiusura precisa della suturatrice.

Il retrattore di mucosa serve a catturare la quantità appropriata di tessuto, per ottenere una plicatura a tutto spessore, con una tecnica a tipo cava-turacciolo, che porta la mucosa all’interno delle valve, dove sono premontati i punti con le piastrine descritte. A questo punto si spara la suturatrice e quest’operazione va ripetuta due volte, per ottenere una fundoplicatio anteriore di 180°.

Il plicatore lavora in retroversione e il gastroscopio di servizio, ripiegato di 180°, serve per il controllo visivo. Lo sparo della sutura avviene con facilità, per via del meccanismo microidraulico.

La tecnica

La metodica inizia con il posizionamento di un filo-guida, fatto passare all’interno del canale operatore di un gastroscopio. Sul filo guida viene fatto avanzare il plicatore Gerd-X e, successivamente, un gastroscopio ultrasottile pediatrico viene inserito nell’apposito canale del plicatore. Sia il gastroscopio che il Gerd-X vengono posizionati in retroversione a 180°. Sotto il controllo visivo della videocamera del gastroscopio, l’Operatore applica i punti di sutura descritti, riproponendo per due volte, in successione, i tempi della metodica.