Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Immagini schematiche di interventi resettivi che portano alla sindrome dell'intestino corto

Tra le malattie infiammatorie croniche intestinali il morbo di Crohn  è una delle più rilevanti. Il Crohn può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente , dalla bocca all’ ano . Le lesioni sono segmentarie e non continuative come nella Rettocolite Ulcerosa . Le sedi più frequenti delle lesioni sono l’ileo terminale ed il colon . L'etiologia è ignota e sono presenti componenti immunitarie.
La malattia di Crohn, come molte altre in medicina, ha tendenza alla familiarità e quindi esiste una predisposizione genetica. Altro fattore di rischio è il fumo di sigaretta, che sembra predisporre ad un incremento doppio della possibilità di ammalarsi, mentre nella Rettocolite Ulcerosa il fumo è un agente protettivo. La razza bianca e gli abitanti dei Paesi più evoluti ed industrializzati sono più propensi a sviluppare la malattia. Il suo decorso è cronico ed intermittente.
La malattia può essere divisa in una fase iniziale, dove si presentano infiammazione della mucosa e della sottomucosa, diarrea secretoria e malassorbimento. Nella fase successiva possono aversi approfondimento delle fissurazioni, con adesioni tra anse intestinali e possibilità di formazione di fistole ed ascessi. Questa è la forma di Crohn così detta fistolizzante. Nella forma così detta stenosante invece gli esiti dell'infiammazione portano a restringimenti del lume, con susseguente ostacolo al transito delle feci e verificarsi di fenomeni occlusivi.


Sintomi


Il sintomo principale della malattia di Crohn è il dolore addominale cronico ricorrente. Nei soggetti giovani è la più comune causa organica di dolore addominale ricorrente. Altri sintomi sono la diarrea, l'irregolarità dell’alvo, il dimagramento, le lesioni anali o perianali. Frequenti sono le manifestazioni extra-intestinali e sistemiche, come quelle oculari (iridociclite), cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante), mucose (afte), biliari (colangiti).



Forme cliniche


La forma acuta di esordio può essere confusa con l’ appendicite . Più frequentemente il dolore addominale ricorrente e costante può indurre a diagnosi errate. Dopo un periodo di latenza, compaiono i segni certi di malattia e cioè la diarrea cronica intermittente, la perdita di peso, il sanguinamento rettale, l'anemia e le manifestazioni extraintestinali già citate.
La principale variabile è la sede di malattia: quella tipica è quella ileale, ma sono frequenti anche le sedi coliche ed ileocoliche. Gli ascessi  anali, le ragadi  e le fistole  anorettali possono indicare la presenza della malattia.

Altre forme di presentazione sono quella infiammatoria, in cui compaiono diarrea e susseguenti deficit nutrizionali, la forma perforante o fistolizzante, con interessamento trasmurale del processo infiammatorio, che comporta adesioni delle anse intestinali, ascessi e fistole, che possono essere tra intestino  ed intestino o tra intestino ed altri organi. La forma fibro–stenotica è quella in cui i processi infiammatori esitano in riparazioni fibrose, che creano ostacoli al transito del contenuto intestinale, con sintomi occlusivi.

Immagini endoscopiche di lesioni displasiche nel morbo di Crohn
Tratti colpiti nel Crohn e nella retto Colite Ulcerosa

Complicanze


Le complicanze del Crohn talora sono i primi segni clinici di malattia. Le fistole interne o esterne, quelle anali ed anorettali, di cui abbiamo detto, suggeriscono la presenza di malattia e devono indurre ad approfondimenti diagnostici. Le sub-ostruzioni intestinali, le perforazioni, gli ascessi intra-addominali, le manifestazioni sistemiche sono altre complicanze legate al quadro clinico. Le fistole sono più comuni nelle forme ileo-coliche, le lesioni anali in quelle coliche e le ostruzioni nelle forme ileali.


Le fistole possono essere interne, cioè tra una parte e l’altra dell’intestino (enteroenteriche), tra intestino e vescica o vie urinarie (enterovescicali, entero-ureteriche), tra intestino e vagina (enterovaginali) oppure possono essere esterne, cioè tra intestino e cute (enterocutanee).
L’ostruzione intestinale è comune nelle forme ileali e nel 50% dei casi è necessario un intervento chirurgico. Sono fenomeni subocclusivi, con nausea, intensi dolori, vomito e blocco intestinale. Si possono risolvere con emissione di abbondante materiale fecale liquido e gas, ma talora è necessaria l'operazione chirurgica.


Le complicanze sistemiche sono quelle già citate in precedenza e spesso sono i primi segnali clinici di malattia ed inducono alla diagnosi.


La complicanza più temibile nel morbo di Crohn, così come di tutte le malattie infiammatorie croniche intestinali, è la trasformazione tumorale di lesioni infiammatorie. È questo il motivo principale per il quale è necessario sottoporsi a ripetuti controlli endoscopici nel tempo. Durante la colonscopia queste masse displasiche possono essere asportate con morso a freddo della pinza bioptica o con ansa diatermica ed elettrobisturi, se le dimensioni sono maggiori. Se all'esame istologico della lesione asportata sono presenti aree di displasia di grado severo, dovrà prendersi in considerazione la possibilità di resecare chirurgicamente il tratto intestinale interessato.



Diagnosi


Lo specialista Gastroenterologo  prescrive indagini di laboratorio, esami radiologici ed endoscopici per avere la certezza diagnostica. Il gold standard è la colonscopia  con ileoscopia, ma talora è necessaria la gastroscopia per escludere altri focolai di malattia.
I dolori addominali, il malassorbimento, la diarrea  cronica, le rettorragie o le fistole perianali possono suggerire la malattia, che va poi diagnosticata con gli esami specifici. L’anemia e le alterazioni ematiche che indicano uno stato infiammatorio sono presenti, ma non sono sufficienti per una diagnosi di certezza. La lastra Rx dell’addome, il clisma opaco a doppio contrasto, lo studio seriato del tenue (o clisma del tenue) sono suggestivi per la diagnosi. Gli esami endoscopici vanno sempre eseguiti, con relative biopsie nelle sedi colpite dalla malattia, per la conferma. La ileo-colonscopia  permette di valutare l’aspetto delle lesioni: se c’è solo una lieve infiammazione oppure se vi sono ulcerazioni più vaste e profonde o il tipico aspetto a selciato.



Terapia


La terapia deve mirare a contenere la flogosi e controllare i sintomi. La terapia medica nella maggior parte dei casi è efficace, ma occorre una stretta sorveglianza clinica ed endoscopica. In casi che non rispondono alle cure mediche e selezionati dalla valutazione dello Specialista sarà necessario il ricorso all’intervento chirurgico. Questo dovrà essere il meno demolitivo possibile, in considerazione delle recrudescenze di malattia, che possono render necessari ulteriori interventi resettivi e della malnutrizione malassorbitiva, già presente nella malattia, che si aggrava fino ad arrivare alla sindrome dell'intestino corto, in caso di interventi ripetuti nel tempo.

Immagine endoscopica di Crohn
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