Terapie Chirurgiche del Reflusso Gastrico

EPIDEMIOLOGIA DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEA (MRGE)

L’incidenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo , nella popolazione dei paesi industrializzati, è elevata e va dal 20 al 40%, in gruppi di età compresa tra 45-64 anni, con aumento ulteriore dell’incidenza nell’età tra 64-74 anni. La storia naturale della malattia prevede continue recrudescenze alternate a fasi di quiescenza.

In considerazione di questi dati epidemiologici, risulta evidente l’importanza del problema sociale ed il costo sanitario elevato.

Ne consegue l’interesse delle Ditte Farmaceutiche, delle Ditte di Elettromedicali e delle Aziende produttrici di strumentari endoscopici e chirurgici.

Clinica e terapie non farmacologiche

Per la definizione, la patogenesi, la classificazione e la terapia medica di questa patologia, rimando ai rispettivi capitoli , presenti in questo mio sito web professionale.

Voglio qui esporre le metodiche terapeutiche chirurgiche, che affrontano questa patologia.

Considerando le caratteristiche della storia naturale e la necessità di ripetuti ritrattamenti farmacologici, è intuitivo pensare che molti Pazienti, soprattutto i più giovani, considerino la possibilità di una soluzione definitiva, valutando l’opzione endoscopica  o chirurgica.

Questa scelta deve essere attentamente valutata e preceduta dallo studio anatomico e fisiopatologico dello stomaco e dell’esofago, eseguendo la gastroscopia, la ph-metria esofagea, o meglio, soprattutto in caso di malattia da reflusso faringo laringeo, la pH-metria multicanale intraluminale, con impedenziometria e la manometria esofagea ad alta risoluzione.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica consiste nella creazione di una neo-valvola, che si ottiene con la plicatura del fondo dello stomaco (fundoplicatio); tale plicatura può essere più o meno estesa circonferenzialmente, ed assumere, di conseguenza definizioni differenti, a seconda della tecnica utilizzata: fundoplicatio secondo Nissen, Toupet, Dor.

Contestualmente, si può provvedere alla riduzione della diastasi dei pilastri diaframmatici, spesso associata ad una MRGE  con ernia iatale , eseguendo una iatoplastica.

Il diffondersi della chirurgia laparoscopica ha parzialmente cambiato l’atteggiamento e le indicazioni della chirurgia del reflusso. Essa, in passato, era indicata solo nei casi con coesistente ernia iatale di cospicue dimensioni. Attualmente, alcune linee guida propongono il trattamento chirurgico laparoscopico anche per i Pazienti che rispondono discretamente alla terapia medica, ma che abbiano severe recidive, dopo la sospensione della stessa, o che siano giovani e non vogliano sottoporsi ad una terapia medica continuativa; possibili indicazioni al trattamento chirurgico sono anche l’ esofago di Barrett  ed il reflusso alcalino.
Analogamente, i Pazienti con sintomatologia extradigestiva, come tosse, asma cronico ed episodi broncopneumonici ricorrenti, sono candidate, per i quali viene valutata l’opzione al trattamento chirurgico. Quest’ultimo, in centri ad alta specializzazione, viene eseguito con ridotti effetti collaterali. La complicanza principale della chirurgia laparoscopica del reflusso è la possibile disfagia postoperatoria, che attualmente, con una corretta applicazione di alcuni espedienti tecnici, come l’applicazione intra-operatoria del gastroscopio in esofago , è ridotta e solitamente transitoria.

Di recente, sempre utilizzando la procedura mini-invasiva laparoscopica, è disponibile un dispositivo, impiantabile a livello della giunzione esofago-gastrica, che ridurrebbe significativamente gli episodi patologici di reflusso. Questa metodica nasce come opzione per i Pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica, oppure, o che, per scelta, non vogliono terapie croniche, in considerazione anche della loro giovane età, ma che, al contempo, sono scettici rispetto ai risultati delle procedure endoscopiche, di cui parlerò in seguito, e sono comunque contrari alla soluzione chirurgica tradizionale, per il timore degli effetti collaterali possibili.

Questo dispositivo si chiama LINX Reflux Management System e consiste in una serie di sfere in titanio, con un nucleo magnetico all’interno. Questo “collare magnetico”, come viene definito, mira a potenziare l’efficacia anti-reflusso dello sfintere esofageo inferiore e viene impiantato, con procedura laparoscopica standard, in anestesia generale. Il dispositivo viene avvolto e fissato attorno allo sfintere cardiale, non comporta alcuna alterazione anatomica delle strutture circostanti e non richiede una dieta post-operatoria specifica. Le sfere sono interconnesse, con cavi in titanio indipendenti, e formano un anello flessibile, che avvolge lo sfintere circolarmente. La forza, che i nuclei magnetici applicano gli uni sugli altri, aumenta la capacità dello sfintere di resistere a pressioni di apertura dal basso, cioè dalla parte gastrica. Questi legami magnetici vengono invece interrotti facilmente all’arrivo del bolo alimentare dall’alto, che provenga cioè dall’ esofago , che ha maggiore forza propulsiva, dovuta alla peristalsi ed alla forza di gravità, consentendo il libero passaggio del bolo stesso e la successiva chiusura dello sfintere.

Per una corretta procedura di impianto, il dispositivo deve essere dimensionato alla circonferenza dell’ esofago  del paziente, e sono disponibili diverse misure (da 11 a 17 sfere). È necessario, perciò, una preventiva misurazione della circonferenza da utilizzare, che si effettua con un secondo dispositivo, il LINX Esophagus Sizing Tool.

Questa metodica chirurgica è di recente applicazione e sono in corso studi per validarne l’efficacia.

Dettagli della tecnica chirurgica mini-invasiva del “collare magnetico”

Pazienti cui è rivolta

Questa nuova tecnologia è indicata per soggetti adulti, con diagnosi di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) , stabilita, oltre che con la gastroscopia , con l’esecuzione della pH-Impedenzo-metria, che continuano ad accusare i sintomi cronici della malattia, nonostante la terapia farmacologica anti-reflusso.

A questa indicazione principe, come ho detto, se ne aggiungono alter, così dette “off label”, nel senso che, anche quei Pazienti, che rispondono alla terapia medica, ma non vogliono rimanere legati a queste continuative assunzione di medicinali, possono decidere di optare per questa metodica, dopo l’effettuazione di tutte le indagini diagnostiche necessarie.

Confronto con la fundoplication secondo Nissen, Toupet e Dor

La fundoplicatura esofagogastrica (eseguita attraverso le procedure di Nissen, Toupet o Dor) è considerata il trattamento chirurgico standard per la MRGE, nei casi in cui la terapia farmacologica è risultata non efficace. Oggi, la fundoplicatio viene eseguita quasi esclusivamente per via laparoscopica, mentre fino a pochi anni fa si eseguiva una laparotomia mediana xifo ombelicale e, meno frequentemente, si accedeva all’esofago per via toracica (nel caso ad esempio di obesità grave). Entrambe le tecniche erano molto laboriose e richiedevano tempi d’intervento molto lunghi.

Il diffondersi della chirurgia laparoscopica ha parzialmente cambiato l’atteggiamento e le indicazioni della chirurgia del reflusso. Questa, in precedenza, era indicata solo nei casi con coesistente ernia iatale  di cospicue dimensioni. Attualmente, alcune linee guida propongono il trattamento chirurgico laparoscopico anche per i pazienti che rispondono discretamente alla terapia medica, ma che abbiano severe recidive dopo la sospensione della stessa, o che siano giovani e non vogliano sottoporsi ad una terapia medica continuativa.

La fundoplicatio sec. Nissen consiste nella mobilizzazione del fondo gastrico, con cui si crea una valva, circondando l’ esofago  a 360°, al fine di ricreare la condizione strutturale di funzionamento della valvola antireflusso, ripristinando l’angolo di His.

La tecnica di Fundoplicatio alternativa secondo Toupet viene riservata ai casi in cui lo studio manometrico pre-operatorio riveli una scarsa funzione peristaltica dell’ esofago. Si confeziona una plicatura non a 360° (come nella Nissen) ma a 270°, creando un manicotto gastrico, che avvolge l’esofago solo sulla metà posteriore.

La fundoplication secondo Dor è invece la tecnica di plastica antireflusso, in cui il manicotto gastrico avvolge l’esofago solo sulla metà anteriore.

L’intervento chirurgico ripristina il sistema valvolare, in Pazienti che da tempo ne erano privi. Ciò determina la necessità di “rieducare” l’ esofago  alla sua funzione peristaltica propulsiva verso lo stomaco  e perciò il paziente deve essere sottoposto ad una dieta alimentare, che preveda 30 giorni di dieta semiliquida, ulteriori 60 giorni con reintroduzione graduale di cibi solidi ed il ripristino dell’alimentazione libera dopo 90 giorni dall’intervento.

Le principali complicazioni delle suesposte procedure chirurgiche sono la disfagia, il gonfiore addominale, la nausea, il vomito ed altri sintomi legati a lesioni del nervo vagale. Inoltre, è stato osservato che la riuscita della procedura risulta operatore dipendente, cioè fortemente legata al tipo di struttura ospedaliera in cui viene effettuata e all’esperienza del Chirurgo operatore.

Il così detto “collare magnetico” è un dispositivo impiantabile per via laparoscopica ed è stato proposto come opzione per i pazienti che non hanno ricevuto i benefici attesi dalla terapia farmacologica e sono contrari alla soluzione chirurgica, per via degli effetti collaterali ad essa associati. Il nuovo dispositivo mira a potenziare lo sfintere esofageo inferiore e viene impiantato tramite una procedura laparoscopica standard, in anestesia generale. Il dispositivo viene avvolto e fissato attorno allo sfintere, non comporta nessuna alterazione anatomica delle strutture circostanti e non richiede una dieta post-operatoria specifica. Questo dispositivo è oggetto del presente report.

Importanza clinica della malattia da reflusso gastro-esofageo

La MRGE  è una malattia che interessa l’apparato gastroenterico, causata da un movimento retrogrado del contenuto gastrico, tra cui la pepsina, la bile e gli enzimi pancreatici, dovuto ad una diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore. I sintomi classici sono il bruciore retrosternale e I rigurgiti, ma esistono molti sintomi atipici, come il dolore toracico simil-anginoso, che simula un infarto cardiaco, la tosse cronica, l’asma, la raucedine, il singhiozzo prolungato, la sensazione di nodo in gola, le erosioni dentali, il dolore alle orecchie, la sudorazione e l’apnea notturna. La MRGE  può essere associata a condizioni più gravi, quali l’ esofago di Barrett  e l’adenocarcinoma esofageo, che può essere una sua evoluzione nel tempo. I test diagnostici utilizzati per la diagnosi di MRGE sono la gastroscopia e la ph-Impedenzio-metria esofagea delle 24 ore. La terapia standard nel trattamento dei sintomi della MRGE è quella farmacologica, a base di inibitori di pompa protonica (PPI), ma sono disponibili opzioni chirurgiche (chirurgia tradizionale, laparoscopica o endoscopica). Sebbene la terapia con PPI sia generalmente efficace nel controllare i sintomi da reflusso su gran parte dei pazienti, essa non risolve il problema dal punto di vista meccanico-funzionale e va proseguita a tempo indeterminato, perchè, quando viene interrotta, i sintomi si ripropongono. Inoltre, questa terapia può essere associata ad effetti collaterali, come l’insorgenza di infezioni del canale digestivo, perchè non è più presente l’acidità che protegge dai batteri, e la carenza di ioni calcio, che non vengono più assorbiti. Bisogna anche considerare che, sotto terapia con I PPI, abbiamo la persistenza del rigurgito non-acido.

Collare magnetico

La tecnologia del collare magnetico, che ha il nome commerciale di LINXTM Reflux Management System, ha ottenuto il marchio CE nel mese di Aprile 2010, ma non è ancora stato approvato dalla FDA. Il collare è progettato per rafforzare lo sfintere esofageo inferiore e minimizzare o eliminare del tutto i sintomi correlati alla MRGE. Il dispositivo LINXTM consiste in una serie di sfere in titanio, aventi un nucleo magnetico all’interno. Le sfere sono interconnesse, con cavi in titanio indipendenti, e formano un anello flessibile, che avvolge lo sfintere circolarmente. La forza, che i nuclei magnetici applicano gli uni sugli altri, aumenta la capacità dello sfintere a resistere a pressioni di apertura dalla parte gastrica. Questi legami magnetici vengono interrotti facilmente all’arrivo di un bolo alimentare, consentendo il libero passaggio del bolo e la successiva chiusura dello sfintere. Per una corretta procedura di impianto, il dispositivo deve essere a misura della circonferenza dell’ esofago  del paziente. Sono disponibili diverse misure (da 11 a 17 sfere) ed è necessario un secondo dispositivo (LINXTM Esophagus Sizing Tool) per selezionare la giusta dimensione del dispositivo impiantabile.

Considerazioni generali   (Concessione della Torax Medical Inc.)

Il dispositivo impiantabile per il rafforzamento dello sfintere gastro-esofageo, oggetto del presente report, è indicato per i soggetti adulti, affetti da MRGE, che non hanno avuto i benefici attesi dal trattamento farmacologico. Il dispositivo LINXTM, attualmente l’unico sul mercato con queste caratteristiche, viene impiantato tramite un approccio mini-invasivo laparoscopico e può essere rimosso senza complicazioni rilevanti. I vantaggi di questa nuova tecnologia, in termini di riduzione dei sintomi, diminuzione dell’utilizzo di farmaci PPI e soddisfazione del paziente, sono stati dimostrati su una piccola coorte di pazienti, in uno studio multicentrico non comparativo.

Sebbene i risultati ad 1 e 2 anni di follow-up siano molto buoni, sono necessari ulteriori studi, prima di fornire linee guida evidence-based sull’uso della tecnologia . Il numero dei pazienti trattati è ancora limitato, i periodi di follow-up sono relativamente brevi e non sono ancora disponibili dati comparativi. È da segnalare, tuttavia, l’impegno del produttore Torax Medical Inc. alla produzione e raccolta di una base di prove cliniche, rappresentato dalla registrazione degli studi clinici condotti, dalla pubblicazione periodica dei risultati prodotti e dall’istituzione di un registro degli impianti. Nei prossimi anni dovrebbero quindi essere disponibili dati più robusti. Comunque, la selezione dei pazienti dovrebbe essere considerata come una questione cruciale nel processo di costruzione dei registri e di definizione del disegno degli studi clinici, in modo da poter utilizzare i dati raccolti, per effettuare analisi comparative (es. pazienti che hanno ricevuto LINXTM versus pazienti sottoposti a Nissen). Da una prima osservazione, il costo del dispositivo non appare indifferente, considerando che i costi delle terapie a base di PPI sono in progressiva diminuzione, a causa della scadenza dei brevetti. Inoltre, dato che la MRGE è spesso legata ad obesità, eccesso di fumo, alcol e caffè, dieta inappropriata e uso di farmaci, che diminuiscono il tono dello sfintere esofageo inferiore, particolare attenzione dovrà essere dedicata al rischio di eccessivo utilizzo della metodica (ad es. in soggetti che non ne abbiano effettiva necessità). L’indicazione all’utilizzo del dispositivo merita pertanto considerazioni accurate sulla popolazione target.

L’efficacia delle procedure antireflusso mini-invasive e della terapia farmacologica è stata già dimostrata [Wileman SM, 2010] e, di conseguenza, i nuovi approcci dovrebbero essere consigliati, per l’uso clinico di routine, solo successivamente ad analisi comparative. Tuttavia, le nuove tecnologie potrebbero essere in grado di migliorare sia gli esiti delle procedure stesse che la qualità della vita dei pazienti, nella immediata fase post- operatoria. Come approccio generale, si consiglia l’introduzione di dispositivi di questo tipo (impiantabili) successivamente alla pianificazione di studi clinici, approvati da commissioni istituzionali, e collegati a un registro centrale per la raccolta dei dati legati alla procedura , dei risultati clinici e della qualità della vita dei pazienti.

Il dispositivo LINXTM si propone come opzione di trattamento aggiuntiva nel percorso clinico dei pazienti con MRGE , cioè quando le terapie farmacologiche (a base di antagonisti dei recettori H2 dell’istamina e inibitori di pompa protonica PPI) non si sono dimostrate efficaci o il paziente non è soddisfatto del loro effetto sul controllo dei sintomi. In quest’ultimo caso la MRGE non deve essere grave al punto da suggerire trattamenti chirurgici anti-reflusso tradizionali.

Efficacia e sicurezza

Secondo gli studi sinora effettuati la procedura è sicura ed efficace. Gli espianti del collare, dovuti a disfagia tardiva sono stati rari, mentre la disfagia precoce si resolve nell’arco di 90 giorni. L’espianto può essere necessario per l’occorrenza di effettuare una Risonanza Magnetica.

Benefici potenziali per i pazienti

La nuova tecnologia è volta a ridurre i sintomi della MRGE e limitare l’utilizzo di PPI, determinando una buona continenza sfinteriale, ma con ridotto rischio di disfagia, complicanza legata ai trattamenti chirurgici, lasciando il Paziente in grado di eruttare e vomitare, funzioni spesso compromesse dalla chirurgia.

Prospettive future

Nessuna previsione sugli sviluppi tecnologici del sistema LINXTM può essere fatta al momento. Tuttavia, viste le collaborazioni in corso tra produttori e clinici, al fine di sviluppare dispositivi endoscopici per la chirurgia transluminale, per il trattamento della MRGE, è facile ipotizzare nei prossimi anni l’arrivo sul mercato di ulteriori opzioni di trattamento.

(Gentile concessione della Torax Medical Inc.).

Endostim

L’Endostim è un’altra procedura chirurgica laparoscopica, che non altera affatto l’anatomia dell’apparato sfinteriale esofago-gastrico. La procedura chirurgica, infatti, serve solo ad impiantare due elettrodi in esofago distale.

La metodica prende il nome dal generatore d’impulsi impiantabile (IPG), che si chiama EndoStim II, un elettrostimolatore che trasmette impulsi elettrici allo sfintere esofageo inferiore (LES), attraverso due elettrodi. Il dispositivo, che ha una batteria al litio, si posiziona nel sottocute dell’addome ed eroga impulsi allo sfintere esofago-gastrico attraverso un cavo connettore.

Gli elettrodi vengono impiantati nello strato siero-muscolare del cardias.

Gli elettrodi stimolano lo sfintere, che si contrae e impedisce i reflussi.

L’intervento per impiantare gli elettrodi e lo stimolatore dura 45 minuti e si effettua in anestesia generale. L’indicazione è per Pazienti con malattia da reflusso gastro-esofageo di grado lieve, in assenza di aritmie cardiache.

L’intensità di energia trasmessa puà essere regolata sulla base dei sintomi e l’invio degli impulse viene sospeso a giudizio clinic dello Specialista.

Gli elettrodi e lo stimolatore possono essere rimossi in qualsiasi momento.

I casi trattati con questa metodica sono pochissimi in tutto il mondo, con risultati incoraggianti nell’80% dei pazienti, senza importanti effetti collaterali.

Indicazioni

Come ho detto, l’EndoStim è indicato per casi di malattia da reflusso gastroesofageo di grado lieve, con durata dei sintomi da almenno 6 mesi.

Controindicazioni

Le controindicazioni sono la presenza di aritmia o malattia cardiac, la gravidanza e l’allattamento.

Viceversa i Pazienti che hanno impiantato un dispositivo EndoStim non possono essere sottoposti a risonanza magnetica, a Diatermia o Elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS).

Inoltre l’apparato Endostim non è stato valutato in caso di ernia iatale superiore a 3 cm, in caso di Esofagite di grado severo, in caso di Esofago di Barrett, di Malattia autoimmune come sclerodermia, dermatomiosite, sindrome CREST, sindrome di Sjogren, di grave obesità con rischio all’intervento di laparoscopia, di diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 scompensato, di cancro gastrico o esofageo confermato, di varici gastriche o esofagee, di lesione peptica esofagea, di pregresso intervento sullo sfintere esofageo inferiore o il sito di impianto dell’elettrodo EndoStim, come la fundoplicatio o una miotomia esofagea. Non è possibile impiantare Endostim in caso di altri dispositivi elettromedicali impiantati.

Con l’occasione ricordo i rischi di interferenze elettromagnetiche per tutte le apparecchiature elettromedicali, compreso l’Endostim.

L’elettrocauterizzazione può danneggiare sia l’IPG che gli elettrodi, con rischio di danneggiare il tessuto circostante, producendo ustioni. L’ablazione con radiofrequenze, la diatermia, la defibrillazione, le radiazioni terapeutiche, come gli acceleratori lineari e le macchine per cobaltoterapia, la Risonanza Magnetica, il macchinario per litotrissia, gli ultrasuoni diagnostici e terapeutici possono interferire con l’Endostim. La terapia di elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) è controindicata, perchè gli impulsi ad alta tensione, trasmessi dalla TENS al corpo, possono interferire con il funzionamento dell’IPG.

Determinati impianti antifurto, come quelli utilizzati nelle banche o altri locali, possono interferire con l’IPG. Saldatrici ad arco, fornaci elettriche di fusione e apparecchiature elettrogene possono interferire con il funzionamento dell’IPG.

Gli apparecchi come radio e trasmettitori televisivi, microonde e radiotrasmettitori possono interferire con il funzionamento dell’IPG.

I cellulari possono interferire con il funzionamento dell’IPG.

I sistemi per il controllo della sicurezza dei passeggeri presenti negli aeroporti possono interferire con l’IPG. Normalmente l’interferenza potrebbe causare un’inibizione dell’elettrostimolazione.

L’Endostim, a sua volta, può interferire con pacemaker cardiaci, defibrillatori, sistemi neurostimolatori e pompe di infusione impiantabili.

(Gentile concessione EndoStim B.V. Prinsessegracht 20 2514 AP, L’Aia Olanda)