Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Malattia da Reflusso Gastroesofageo
Correzione della postura

Epidemiologia

L’incidenza della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo  nella popolazione dei paesi industrializzati è elevata e va dal 20 al 40%, in gruppi di età compresa tra 45-64 anni, con aumento dell'incidenza nell'età tra 64-74 anni. La storia naturale della malattia prevede continue recrudescenze alternate a fasi di quiescenza.


Definizione

Il reflusso gastro-esofageo  può essere definito come il “passaggio involontario ed incosciente di una parte del contenuto gastrico nell' esofago , senza compartecipazione della muscolatura gastrica ed addominale".
La malattia da reflusso gastro-esofageo , spesso abbreviata come MRGE  (in inglese GERD, Gastro-Esophageal Reflux Disease), consiste in quell’insieme di sintomi dolorosi e/o fastidiosi generati dal reflusso nell'esofago  del contenuto gastrico. Il reflusso gastroesofageo  di per sè è un fenomeno fisiologico, se occasionale ed asintomatico e se causa disturbi.

I sintomi della malattia da reflusso possono essere imputabili ad alterazioni patologiche, che si documentano soprattutto con la gastroscopia  e con l’ecografia addominale: si parla in tali casi di malattia da reflusso secondaria alla patologia evidenziata ( esofagite , calcolosi biliare , altro).
Se la sintomatologia indotta dai reflussi non è supportata da lesioni organicamente dimostrabili, come l' esofagite  o le ulcere, si usa il termine di NERD (Non Esophagitis Reflux Disease) proprio per distinguerla dalla GERD.

Questa è caratterizzata dalla presenza dei sintomi del reflusso, in assenza di danno mucoso esofageo. Tale condizione rappresenta il 60-70% dei casi di malattia da reflusso gastroesofageo  (MRGE). La NERD non è esattamente una malattia funzionale, perché il problema reflusso è documentabile alla pH-Impedenzo-metria delle 24 ore.


La pH-impedenziometria esofagea/24 ore (MII- pH/24) permette di sottoclassificare i pazienti con sospetta NERD in tre categorie:

- Categoria 1: pazienti con tracciato pH-impedenzometrico patologico, con un reflusso patologico, acido, non acido o misto.

- Categoria 2: pazienti con esofago  ipersensibile, ovvero senza un reflusso patologico, ma con un’associazione positiva tra sintomi e reflusso documentato alla pH-Impedenzo (acido, non acido o misto). Quindi reflussi considerati normali, in questi pazienti stimolano sensazioni dolorose.

- Categoria 3: pazienti affetti da pirosi funzionale, coloro che hanno sintomi da reflusso non avendo né un reflusso patologico, né un’associazione positiva tra sintomi e reflussi evidenziati alla pH-Impedenzo-metria. Questi pazienti rientrano nella classificazione dei disturbi funzionali e spesso presentano anche sintomi dispeptici e sindrome dell’intestino irritabile , come pure disturbi psicologici, come ansia e/o depressione.



Etiopatogenesi della malattia da reflusso gastro-esofageo


Il reflusso gastro-esaofageo  è la risalita del contenuto gastrico nell' esofago .
Nell'individuo sano, i movimenti peristaltici dell' esofago , fanno progredire il cibo deglutito verso lo stomaco . Il passaggio in cavità gastrica è regolato dallo sfintere esofageo inferiore, che si apre per consentire il transito del cibo. Esso poi si richiude, impedendo la risalita verso l' esofago  di tutto quanto è presente nello stomaco .

Quando questo sfintere si rilascia in momenti non opportuni e consente il passaggio verso l'alto del contenuto gastrico, si hanno i sintomi del reflusso, legati al materiale che va ad irritare la mucosa esofagea. In condizioni normali, il contenuto gastrico può refluire in esofago  in modesta quantità ed in maniera episodica. La pH-Impedenzo-metria delle 24 documenta un’anomalia patologica di tali reflussi.



Cause della malattia da reflusso gastro-esofageo


Una delle cause principali è la diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore (SEI in italiano, LES in inglese Lower Esophageal Sphinctere), cioè la valvola che separa l' esofago  dallo stomaco . L'ipotonia sfinteriale è un atteggiamento congenito del paziente, ma può essere favorita ed accentuata da alcuni nutrienti e da alcuni tipi di farmaci. Anche il prolungato permanere del cibo nello stomaco  facilita il fenomeno del reflusso. Sono predisponenti i pasti copiosi e le condizioni che determinano un aumento della pressione gastrica, come l'obesità, la gravidanza ed un eccessivo sforzo del torchio addominale. È predisponente anche un atteggiamento muscolare del diaframma, che può essere corretto con un’appropriata fisioterapia.

Il fumo è un fattore di rischio importante, sia perchè la nicotina aumenta la secrezione acida dello stomaco , sia perchè altera la composizione salivare e la funzionalità dello sfintere gastroesofageo.

Ansia e stress sono certamente fattori predisponenti, anche per la loro azione di tensione muscolare, oltre che per azione del sistema nervoso centrale e dei suoi trasmettitori. L'ernia gastrica iatale è da considerarsi un atteggiamento muscolare, spesso indotto anche dalla discinesia legata all’infiammazione dell’ esofago  distale e spesso si associa alla malattia da reflusso gastroesofageo .

I fattori correlati all’apertura ed al rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), implicati nella patogenesi del reflusso gastro-esofageo , sono l’incoordinazione tra peristalsi gastrica ed apertura del piloro, con ritardo dello svuotamento gastrico, aumento della distensione della parete gastrica ed accorciamento dell’esofago addominale. I rilasciamenti transitori del LES sono ritenuti i principali responsabili. Essi durano 5-30 secondi ed hanno lo scopo di espellere aria dall’ esofago , in risposta alla distensione gastrica in condizioni di normalità.

Questi meccanismi di rilasciamento muscolare sono mediati da riflessi vagali, che possono condurre a MRGE  in caso di alterato controllo neurogeno. Responsabili della gravità della MRGE  sono le alterazioni della peristalsi esofagea (soprattutto i bambini manifestano tendenza alla dismotilità esofagea e una scarsa coordinazione della deglutizione), le alterazioni della saliva che essendo ricca di bicarbonato possiede un’azione neutralizzante i succhi gastrici, del muco e delle prostaglandine, che sono fattori protettivi. Alcuni farmaci (come la teofillina, i beta-agonisti, i calcio-antagonisti, i narcotici, le benzodiazepine, gli anticolinergici) ed alimenti (cioccolato, grassi, caffeina, liquirizia, bevande gassate, alcool, nicotina) contribuiscono d’altra parte a determinare la MRGE .



Sintomi della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo


I sintomi associati al reflusso si distinguono in esofagei ed extra-esofagei.



Sintomi esofagei


Questi si suddividono ulteriormente in tipici e atipici.
Fra i primi, sono frequenti la pirosi (il senso di bruciore retro-sternale, che può irradiarsi al collo oppure posteriormente, tra le scapole) ed il rigurgito (la risalita del contenuto gastrico fino al cavo orale, spesso di notte ed in posizione supina).

Tra i sintomi atipici, abbiamo la disfagia (cioè la sensazione di difficoltà nella deglutizione, spesso legata ad alterazioni motorie, indotte dal reflusso e dalla flogosi ad esso associata), l'odinofagia (che è il dolore associato alla deglutizione) ed il dolore toracico simil-anginoso (dolore retrosternale irradiato al mento, alla mandibola, alle braccia e tra scapole). È opportuno sempre effettuare indagini di primo livello, per escludere problemi polmonari o cardiaci.



Sintomi extra-esofagei


Possono essere oro-faringei, come la glossite, la sensazione di bocca urente, la faringite, la scialorrea, la tosse secca, la disfonia, la raucedine, la sensazione di nodo in gola, l'alitosi, il prolasso dei tessuti molli (velopendulo), dovuto all'infiammazione ed all'edema, che predispone al russamento ed alle apnee notturne, la patina bianca sulla tonsilla linguale ed il raclage o “grattino in gola” (sensazione di dover raschiare continuamente la gola), il vellicchio faringeo, che consiste in un fastidioso senso di raucedine con prurito alla gola.
Abbiamo i disturbi otorinolaringoiatrici, come quelli laringei, la laringite cronica, la faringo-laringite con faringodinia, lo scolo retronasale (detto post nasal drip), i polipi, le ulcere ed i granulomi delle corde vocali. Sempre di competenza dell’otorinolaringoiatra sono le otiti medie essudative, le otiti atelettasiche e le stenosi tubariche, anche queste imputabili al reflusso gastro-esofageo.
Disturbi extra-esofagei sono anche i disturbi bronco-polmonari, spesso susseguenti a quelli otorino-laringo-iatrici. Questi consistono in tosse stizzosa o cronica, spesso catarrale a componente bronchiale, asma o difficoltà respiratoria con senso di soffocamento notturno, fino ad arrivare alla bronco-polmonite ab ingestis ed alla sinusite cronica.

Il reflusso corrode lo smalto dentale

Diagnosi della malattia da reflusso


Ricordiamo che sono diverse patologie da diagnosticare. Per la diagnosi della malattia da reflusso  secondaria, oltre agli esami di primo livello, che sono quelli ematici, sono necessarie la gastroscopia  e l’ ecografia addominale . La specifica diagnostica della malattia da reflusso non secondaria, si effettua con la pH-metria esofagea delle 24 ore, che consente di differenziare i reflussi fisiologici da quelli patologici. In alcuni casi, anche reflussi "fisiologici" possono provocare sintomi: si parla in tal caso di esofago irritabile o ipersensibile.

Altro esame di fisiopatologia importante per la diagnosi è la manometria esofagea per definire la tonia del cardias. Oggi è utilizzata la manometria ad alta definizione, che rileva con maggior dettaglio le anomalie e la loro sede. Questo esame in realtà serve per la diagnostica differenziale, serve cioè ad escludere che ci sia una malattia motoria dell’esofago.



Complicanze della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo


Le complicanze dell’infiammazione dell' esofago  possono essere il restringimento del viscere (la stenosi esofagea), il sanguinamento e l'anemizzazione. Altra complicanza è l' esofago di Barrett , dovuto all’infiammazione cronica, con trasformazione della mucosa, valutata all'esame istologico, in epitelio mucoso gastrico e poi enterico.
Il paziente con frequenza e persistenza di sintomi di MRGE  è ritenuto ad alto rischio di sviluppo dell'adenocarcinoma del tratto distale dell' esofago , in presenza o meno dell' esofago di Barrett .



Terapia


La dietoterapia, cioè l’ausilio alimentare e comportamentale sono auspicabili sempre ed in prima battuta. Evitare grassi, caffè, tè, cioccolata, menta, alcolici, agrumi, soprattutto a stomaco vuoto. Alcuni nutrienti, come il caffè, il tè e la cioccolata, contengono sostanze come le xantine e le metil-xantine, che facilitano il reflusso perchè rilasciano ulteriormente lo sfintere cardiale. Tali alimenti vanno evitati, così come le sostanze irritanti, gli alcolici, gli agrumi, le spezie, che peggiorano il quadro perchè producono ulteriore acidità. Altre norme igieniche sono importanti, come tenere la testata del letto rialzata, evitare di forzare i muscoli del torchio addominale, coricarsi non prima di due ore dalla cena.


La terapia farmacologica è importante: antiacidi ed antisecretivi. Talora e nei casi ribelli, lo specialista Gastroenterologo  prescriverà farmaci neurogeni, che agiscono innalzando la soglia del dolore e regolando la motilità intestinale, agendo sul Sistema Nervoso Enterico.
Il ricorso alla chirurgia è riservato ai casi che non rispondono alla terapia medica ed a casi particolari, che saranno valutati di volta in volta dal Gastroenterologo .
La complicanza principale della chirurgia laparoscopica del reflusso è la possibile disfagia postoperatoria, che attualmente, con una corretta applicazione di alcuni espedienti tecnici, come l'applicazione intra-operatoria del gastroscopio in esofago, è ridotta e solitamente transitoria.
La terapia chirurgica consiste nella creazione di una neo-valvola attraverso la plicatura del fondo dello stomaco (fundoplicatio); tale plicatura può essere più o meno estesa, ed assumere definizioni differenti a seconda della tecnica utilizzata: secondo Nissen , Toupet , Dor .


Di recente, sempre utilizzando la procedura mini-invasiva laparoscopica, è disponibile un dispositivo, impiantabile a livello della giunzione esofago-gastrica, e questa metodica nasce come opzione per i pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica, oppure, per scelta, non vogliono terapie croniche, in considerazione anche della loro giovane età, o che sono scettici rispetto ai risultati delle procedure endoscopiche, di cui parlerò in seguito, e sono comunque contrari alla soluzione chirurgica tradizionale, per gli effetti collaterali possibili.

Questo dispositivo, che si chiama LINX Reflux Management System, consiste in una serie di sfere in titanio, con un nucleo magnetico all'interno. Questo “ collare magnetico ”, come viene definito, mira a potenziare l’efficacia anti-reflusso dello sfintere esofageo inferiore e viene impiantato, con procedura laparoscopica standard, in anestesia generale. Il dispositivo viene avvolto e fissato attorno allo sfintere cardiale, non comporta alcuna alterazione anatomica delle strutture circostanti e non richiede una dieta post-operatoria specifica. Le sfere sono interconnesse con cavi in titanio indipendenti e formano un anello flessibile, che avvolge lo sfintere circolarmente. La forza che i nuclei magnetici applicano gli uni sugli altri aumenta la capacità dello sfintere di resistere a pressioni di apertura dal basso, cioè dalla parte gastrica. Questi legami magnetici vengono invece interrotti facilmente all’arrivo di un bolo alimentare dall’alto, che provenga cioè dall’ esofago , consentendo il libero passaggio del bolo stesso e la successiva chiusura dello sfintere. Per una corretta procedura di impianto, il dispositivo deve essere dimensionato alla circonferenza dell’ esofago  del paziente, e sono disponibili diverse misure (da 11 a 17 sfere). È necessario perciò una preventiva misurazione della circonferenza da utilizzare, che si effettua utilizzando un secondo dispositivo, il LINX Esophagus Sizing Tool. Questa metodica chirurgica è di recente applicazione e sono in corso studi per validarne l’efficacia.

Collare magnetico da posizionare alla giunzione esofago gastrica
Collare magnetico con sfere in titanio
Dimensione reale delle sfere
Immagine laparoscopica del collare impiantato

La terapia endoscopica

 

Una terapia endoscopica era stata provata in passato, utilizzando l’ Enteryx, un co-polimero di Etilen-Vinil-Alcool (EVOH) e Tantalio, un agente radiopaco, dissolto in Dimetil-sulfossido (DMSO), che, iniettato nella giunzione esofago-gastrica, precipita sotto forma di una massa inerte e riduce l’apertura cardiale. Nel 2005 la Food and Drug Administration ha disposto l’immediata sospensione dell’utilizzo di ENTERYX in quanto erano stati riportati casi di gravi reazioni avverse, soprattutto di embolizzazione.

 

Le procedure endoscopiche attualmente utilizzate, in casi selezionati, laddove l’ernia gastrica iatale sia di piccole dimensioni e comunque non maggiore di 20 mm e sia stata accertata la correlazione tra i sintomi ed i reflussi, sono quelle definite “ EndoLuminal GastroPlication (ELGP)”, che comprendono l’ Esophyx , la metodica MUSE  e l’ EndoCinch .

 

Il dispositivo Esophyx  per la metodica TIF, che vuol dire Transoral Incisionless Fundoplication, è prodotto da EndoGastric Solution e consente la creazione di una fundoplicatio esofago-gastrica di 2-3 cm di spessore, per un’estensione circonferenziale di 270°, catturando il tessuto mucoso con 12 o più punti di sutura in polipropilene. Il dispositivo viene utilizzato in combinazione con un endoscopio flessibile video, che fornisce la visualizzazione durante tutto l’intervento. La procedura Esophyx ha dimostrato, come numerose autorevoli riviste scientifiche hanno pubblicato, un buon controllo dei sintomi, per un breve periodo, ma, poiché la procedura non consente la mobilizzazione del fondo gastrico, la tensione sui punti di sutura, provoca, alla lunga, il loro cedimento ed il ritorno allo status quo ante. Si sa, del resto, come anche le procedure chirurgiche, in numerosi casi, sono gravate da recidive, dopo alcuni mesi o anni.

Schema della procedura Esophyx sotto visione endoscopica in retroversione.

Altro fattore negativo della metodica Esophyx  è la necessità di operare con un doppio strumento, che rende più complessa la procedura ed ha determinato la sua sostituzione con una simile, che utilizza però un unico strumento endoscopico, nel quale è compresa anche la cucitrice, di ideazione israeliana, MUSE . Questo unico strumento, che è un endoscopio speciale, è dotato di cucitrice, videocamera, fonte di luce, ultrasuoni, lavaggio ad acqua ed aspirazione. La punta della cucitrice, guidata dal sistema video, arriva, in retro-versione, molto vicino al fondo gastrico ed alla giunzione gastro-esofagea. Qui, con gli ultrasuoni, l’operatore individua il punto dove lo spessore del tessuto è sufficiente, così da consentire una buona suzione e garantire che la cucitrice catturi la maggiore quantità di tesuto, per una buona tenuta nel tempo.

 

Il sistema MUSE , che vuol dire Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler, ha dimostrato di essere una procedura efficace e sicura, ed è stata validata in America (FDA) ed in Europa (CE). Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), in merito alla terapia endoluminale di gastroplication per malattia da reflusso gastroesofageo , sulla scorta di un certo numero di studi randomizzati e controllati (RCT), riporta che non vi sono preoccupazioni di rischi maggiori della procedura e che i risultati, nel breve periodo, dimostrano una riduzione della necessità di terapia farmacologica, ma che i risultati complessivi, nel lungo periodo, sono inconsistenti e non vi è prova di un duraturo miglioramento, valutatabile con la pH-Impdenzometria. Pertanto tale procedura può essere utilizzata per gestire la patologia a scopo di ricerca e per l’audit clinico, previo consenso informato.

Endoluminal Fundoplicatio con sistema MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler)

L’ EndoCinch  è stata la prima forma di gastroplicatio endoluminale che ha ottenuto il benestare della FDA negli Stati Uniti, già nel 2006. La procedura, che così si chiama dal nome dallo strumento utilizzato, consiste nel catturare, in una nicchia, che si trova nella parte finale di uno speciale endoscopio, parte della mucosa della giunzione esofago-gastrica, dove essa viene cucita per formare pliche. In tal modo, si riduce lo spazio cardiale, così come avviene nella procedura chirurgica dell’intervento di fundoplicatio, creando queste pliche mucose, al di sotto dello sfintere esofageo inferiore, con delle suture effettuate attraverso il gastroscopio. La metodica è effettuata con due strumenti ed un over-tube ed è gravata dalla perdita di efficacia nel lungo periodo, per la non sufficiente tenuta dei punti di sutura. La stessa procedura è stata anche utilizzata per i pazienti obesi, riducendo il lume gastrico e mettendo in comunicazione una tasca gastrica, ridotta di dimensioni, con l’intestino tenue, ottenendo un precoce senso di sazietà, simulando l’intervento chirurgico di by-pass gastrico. Anche per questa procedura si presenta il medesimo inconveniente della mancata tenuta delle suture nel lungo periodo.

Come la procedura con Esophyx , anche EndoCinch  ha lo svantaggio di dover essere effettuata con due strumenti e l’over-tube, il che rende la metodica complessa ed indaginosa. L’utilizzo della camera, dove viene succhiata la mucosa della giunzione esofago-gastrica, prima di applicare i punti di sutura, aveva fatto sperare in una maggiore tenuta degli stessi, rispetto ad altre procedure endoluminali. Ma, le evidenze cliniche, non supportano questo punto di vista.

Procedura Endocinch in immagine schematica
Gastroscopio con nicchia per la suzione e la sutura del tessuto iuxta-cardiale.
Metodica di Fundoplicatio Endoscopica con Endocinch: cattura di tessuto mucoso della giunzione esofago-gastrica nella nicchia dell’endoscopio, con successiva suzione e sutura. Con suture multiple si ottiene una neo-valva (da Webmedicine).

Un’altra metodica “endoscopica” è quella definita Stretta, che si basa sull’utilizzo di un dispositivo, che rilascia energia sotto forma di radiofrequenza, a livello cardiale, tramite elettrodi ad ago, inseriti nel tessuto muscolare giunzionale. Questa metodica, che può essere eseguita con il passaggio del device nel canale dell’endoscopio o inserendolo successivamente, sotto guida radiologica, dopo aver preso le misure in corso di gastroscopia, in realtà non cura la malattia da reflusso , ma semplicemente, bruciando e fibrotizzando il tessuto mucoso esofageo, lo rende insensibile agli stimoli algogeni del reflusso stesso, sia esso acido, alcalino, misto o gassoso.

 

Infine, la procedura terapeutica endoscopica di mucosectomia si effettua in caso di complicazione della malattia da reflusso , che si esprime nell’ esofago di Barrett , in cui sia presente una displasia di grado lieve o severo, e consiste in una resezione, a spessore parziale, della parete mucosa, dove il piano di resezione è limitato alla sottomucosa profonda, al confine con la muscolare propria. Spesso, alla procedura di mucosectomia, si fa seguire la metodica Stretta, per distruggere, bruciandolo, il tessuto canceroso residuo.

Mucosectomia esofagea ed endoscopica

Rieducazione Posturale Globale (RPG)

 

Ma la novità di cui voglio parlare è la terapia meccanica riabilitativa della malattia da reflusso. Per mia intuizione e su richiesta di alcuni pazienti, ho voluto provare la Rieducazione Posturale Globale (RPG), come metodica fisioterapica applicata alla Malattia da Reflusso Gastro Esofageo . Sto verificando, se pure su un numero ancora limitato di casi, che esiste un trend positivo di miglioramento dei pazienti che hanno intrapreso la strada della fisioterapia.

La rieducazione posturale globale è una tecnica messa a punto da P.E. Souchard, un fisioterapista francese, sulla scorta delle intuizioni di F. Mèzières, che mira al ripristino di una condizione di “omeostasi” dell’organismo ed alla rimozione dei compensi messi in atto con la correzione della morfologia del corpo.

La tecnica della rieducazione posturale prevede un ri-allungamento dei muscoli antigravitari. Quando l’organismo subisce un trauma, uno stimolo doloroso, un condizionamento a una postura fissa e prolungata nel tempo, reagisce contraendo ed accorciando la muscolatura tonica. Questo avviene nel caso della malattia da reflusso gastro-esofageo  per il muscolo diaframmatico. La tecnica prevede di recuperare l’equilibrio morfologico e le corrette lunghezze muscolari.

L’ernia iatale è il passaggio di parte dello stomaco  al di sopra del muscolo diaframma. Nel 90% dei casi si tratta di ernia da scivolamento ed è un fenomeno modificabile con un trattamento meccanico conservativo quale la RPG. Infatti, oltre alle altre cause note del R.G.E. (rilasciamento sfinteriale, ipersecrezione cloridro-peptica, alterazioni della motilità gastrica) un’alterata meccanica diaframmatica e respiratoria possono essere concause importanti. Anche un’alterazione posturale può favorire l’insorgenza di reflussi gastro-esofagei  e di ernia gastrica iatale.


Il diaframma è il muscolo principale della respirazione e si trova in una posizione centrale ricca di contatti, tra i quali lo stomaco . Nel tempo esso tende alla rigidità e quindi all’accorciamento, abbassandosi e perdendo la sua fisiologica forma a cupola, con sempre meno escursione espiratoria, fino ad arrivare a quello che si definisce in gergo “blocco inspiratorio”, con una respirazione superficiale e con piccole escursioni. Ciò provoca un abbassamento dello iato esofageo, con tensione e iperdistensione dei legamenti tra diaframma ed esofago , con una costante pressione del diaframma sullo stomaco  e possibilità di reflusso. Ecco perché occorre riportare il diaframma al suo funzionamento fisiologico.



Relazione tra alterazioni posturali e sistema gastro-esofageo


Il diaframma ha rapporti intimi con molti elementi del mediastino come il pericardio parietale, al quale è connesso tramite i legamenti freno-pericardici. Il pericardio in questo caso gioca un ruolo meccanico di tendine, perché a sua volta ha contatti con lo sterno, tramite i legamenti sterno-pericardici superiori e inferiori, con le vertebre tramite i legamenti vertebro-pericardici e con le coste che a loro volta hanno rapporti con le vertebre cervicali e la nuca tramite i muscoli sternocleidomastoideo e scaleni.

Questi fasci e legamenti del mediastino assumono il ruolo di “tendine” del diaframma, che se diventa troppo rigido e corto, tenderà a portare la nuca in avanti, aumentando la cifosi dorsale ed alterando la meccanica esofago-gastrica.


L’ esofago  è unito alla colonna vertebrale tramite espansioni muscolari e fibrotendinee ed è destinato a subire le variazioni della postura. In un soggetto con ipercifosi avremo un brachiesofago. L’accorciamento dovrà essere risolto con un’opportuna fisioterapia. L’ esofago , divenuto abnormemente corto, provoca una trazione verso l’alto, iperdistendendo le sue connessioni con il diaframma e favorendo l’estrazione e l’erniazione dello stomaco  verso l’alto.

Altre alterazioni posturali favoriscono le ernie iatali, come una postura con iper-lordosi dorsale, che si presenta con il capo allineato e petto in fuori e tende alla verticalizzazione della sua fisiologica curva dorsale. L’atteggiamento di “petto in fuori” è mantenuto a scapito di un costante abbassamento del centro frenico e di una forte rigidità delle fibre posteriori del diaframma, le quali, abbassandosi più del dovuto, provocano un’iperpressione costante sullo stomaco , con allontanamento della giunzione esofago-gastrica. Questo atteggiamento, con la nuca in posteriorizzazione e dorso piatto, mette in forte tensione anche gli elementi del mediastino tra cui l’ esofago  stesso. Quindi l’iperlordosi lombare può tirare in alto la giunzione esofago-gastrica con tendenza all’erniazione gastrica.



Trattamento meccanico


È importante che il fisioterapista conosca le cause meccaniche che determinano il problema, per effettuare un trattamento mirato sulla postura globale e sul diaframma.
Il trattamento avviene con il paziente supino. Si comincia con il lavoro sul respiro per ottenere il rilasciamento, l’allungamento e la flessibilità del diaframma e la risalita del centro frenico in fase espiratoria.
Poi si continua con le correzioni posturali, come ad esempio la correzione dell’iperlordosi lombare o dell’ipercifosi dorsale.



Manovra di svincolo gastrico


Questa manovra è molto efficace. L’obiettivo è quello di riportare lo stomaco  in cavità addominale. A volte bastano pochi millimetri per ridurre di molto la sintomatologia. Lo specialista, dopo aver flessibilizzato la respirazione del paziente ottenendo una corretta risalita delle fibre posteriori del diaframma pone le mani al di sotto dell’incrocio esofago-gastrico, a livello dello stomaco, esercitando una leggera pressione e successiva trazione sulla porzione pilorica e sul legamento rotondo dello stomaco . In questo modo si riescono ad ottenere risultati positivi in breve tempo.

(Gentile concessione della dr.essa Imma Trabucco – Fisioterapista Posturologa)

MRGE
Share by: