Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Pancreatite acuta e cronica
Dolore epi-meso-gastrico

Parlando di malattie dell' apparato digerente , le patologie del pancreas  vengono spesso sottovalutate o dimenticate. E, quando se ne parla, vengono spesso evocate come malanni gravi e poco curabili. Invece non è così. Anche per patologie gravi, come i tumori del pancreas , occorre fare un distinguo, perché alcune forme sono trattabili con successo, se diagnosticate per tempo.


Le patologie così dette infiammatorie ( pancreatiti ) sono più frequenti di quanto non si creda, ma spesso non vengono diagnosticate perché le alterazioni ematiche, che permettono di individuarle, sono temporanee e non documentabili, se l'indagine di laboratorio non viene effettuata nell'immediatezza dell'evento patologico.


Parlerò qui delle pancreatiti . L'infiammazione, evocata dal suffisso -ite, che in linguaggio medico indica un aspetto patologico di flogosi, è causata da un insulto auto-digestivo degli enzimi pancreatici i quali, non trovando la possibilità di confluire all'esterno dell'organo, nel duodeno , ristagnano forzosamente nel pancreas  ed attivano la loro funzione digestiva avverso il parenchima della ghiandola.
Le pancreatiti  vanno subito distinte in forme acute e forme croniche .



Pancreatite acuta


La pancretite acuta  è dovuta all’autodigestione dell'organo ad opera dei suoi stessi enzimi. Per lo più si ha una completa restitutio ad integrum dopo l'episodio, almeno nelle forme meno gravi, che sono le più frequenti. L'incidenza delle pancreatiti acute  manifeste in Italia è di 5-6 casi per anno ogni 100.000 abitanti e l'età più colpita è quella dalla quarta alla settima decade. L’infiammazione acuta del pancreas e dei tessuti peri-pancreatici può consistere in un semplice edema interstiziale, ed allora il decorso sarà rapido, spesso non viene neanche fatta diagnosi, perchè i sintomi regrediscono rapidamente e solo una valutazione  immediata degli enzimi alterati consentirebbe la sua rilevazione. Se il danno tissutale è grave, con necrosi parenchimale ed infiammazione che si diffonde ad altri organi, con shock sistemico, il decorso potrà necessitare di intervento chirurgico e potrà anche essere infausto.



Cause


In un terzo dei casi l'eziologia è costituita da patologie biliari, come ad esempio i calcoli delle vie biliari , che ostruiscono i dotti secretori. Il passaggio di un calcolo, che si blocca a livello della papilla di Vater , porta a un aumento della pressione nelle vie biliari, con conseguente passaggio di bile nel dotto di Wirsung e una forte reazione infiammatoria. L'edema o lo spasmo della papilla di Vater  con reflusso di bile possono esitare nello stesso risultato patologico. Altre cause di pancreatite acuta  sono: l'abuso cronico di alcol con riacutizzazioni, in pazienti già affetti da pancreatite cronica ; gli interventi chirurgici a carico di organi vicini al pancreas  (per esempio, stomaco , duodeno  e vie biliari ); la presenza di diverticoli duodenali, tumori duodenali e della papilla, che possono ostacolare il deflusso del succo pancreatico dal dotto di Wirsung; i dismetabolismi, come le iperlipoproteinemie; l'iperparatiroidismo, in quanto l'eccesso di calcio favorisce nel pancreas  l'attivazione degli enzimi, con conseguente aggressione del pancreas stesso; alcuni farmaci, come l'azatioprina, i diuretici tiazidici, gli estrogeni, le tetracicline, i cortisonici.

 

Lo stesso meccanismo patogenetico di edema ed impedimento al deflusso dei succhi pancreatici è generato da patologie infettive o anomalie congenite. Le patologie infettive, quelle virali per esempio, sono più frequenti di quanto non sia dato documentare, e l'edema indotto dall'aggressione dell'agente infettante determina il medesimo meccanismo patogenetico di ostruzione dei condotti pancreatici, che porta all'auto-digestione della ghiandola. La pancreatite acuta  si può avere in pazienti affetti da alcolismo cronico, attraverso meccanismi di danno indiretto (alterazioni della membrana cellulare; aumento di secrezione pancreatica; diminuzione degli inibitori secretori). Spesso la malattia è dovuta ad eziologia mista alcolica-biliare. Altri fattori responsabili sono cause meccaniche, come ostruzione del dotto pancreatico principale, stenosi duodenale o occlusione dell'ansa afferente.

 

Nella pancreatite acuta si ha la necrosi delle cellule pancreatiche, con edema ed emorragie, causati dalla attivazione degli enzimi digestivi all'interno dell'organo: la morte cellulare e la liquefazione del tessuto pancreatico portano alla formazione di cavità (pseudocisti), che possono infettarsi e formare ascessi.


La pancreatite , a seconda dell'aspetto anatomo-patologico dell'organo, cui corrisponde la gravità clinica e del decorso, può essere classificata secondo due dizioni:
1) la pancreatite edematosa (o interstiziale), caratterizzata da infiammazione con aumento del volume ghiandolare, dove la necrosi è assente o parcellare ed il danno è legato non tanto all'autodistruzione dell'organo, quanto all'attivazione del sistema immunitario. Possono esserci piccole aree di necrosi parenchimale o peri-pancreatica. Questa forma è completamente reversibile, senza danni residui al pancreas o con minimi esiti di fibrosi;
2) la pancreatite necrotico-emorragica, forma grave dove, oltre all'infiammazione, è presente una necrosi pancreatica e peripancreatica estesa, con distruzione dei vasi e rischio di trombosi. La situazione clinica si complica ulteriormente se si instaura il danno multi-organo (MODS) per l'attivazione degli enzimi pancreatici, con sviluppo della Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica. La guarigione è lenta e gli esiti residui sono evidenti, con formazione di tessuto di granulazione, di cavità pseudo-cistiche, con compromissione della funzionalità d'organo.
E' necessario distinguere clinicamente le forme lievi e quelle gravi perché sono molto diverse nell'inquadramento e nel trattamento.

TAC: immagine di pancreatite con micro-cisti

Sintomi


Il sintomo principale è il dolore, a pugnalata, che diviene sempre più intenso e rimane tale per ore o giorni, in sede epigastrica, irradiandosi ai lati dell'addome ed alla schiena, con localizzazione a cintura. Il movimento e la respirazione lo esacerbano, mentre la posizione seduta o la flessione del busto lo alleviano. Esso è trafittivo, continuo, poco sensibile ai farmaci antispastici. Si hanno nausea, vomito, distensione addominale, per ridotta motilità e per infiammazione del peritoneo. Nelle forme più gravi possono essere presenti sintomi generali per l'immissione in circolo di tossine prodotte dalla necrosi pancreatica. Nei primi giorni può esserci febbre fino a 39 °C. Nei casi gravi si determina uno stato di shock, con diminuzione della pressione arteriosa e aumento della frequenza cardiaca.



Diagnosi


La diagnosi si fa con esami del sangue, ecografia addominale e TAC.
Gli esami ematici mostrano aumento dell'amilasi e della lipasi nel siero, l'abbassamento della calcemia, la leucocitosi per lo stato settico; talora si può avere ittero, con aumento sierico della bilirubinemia, iperglicemia, aumento dell'LDH e delle transaminasi, soprattutto la GOT, ed ipertrigliceridemia. E' importante utilizzare accertamenti strumentali di imaging: in prima battuta l'ecografia e la TAC. La pancreatite acuta , a differenza di quella cronica , ha tendenza alla guarigione con restitutio ad integrum . Ho detto della possibilità di differenti stati di gravità, dalle forme misconosciute e neanche diagnosticate, che si presentano in forma subclinica, con sintomatologia a tipo reflusso gastro-esofageo, dolore retrosternale, gonfiore, che vengono attribuite a tale patologia, senza avere il tempo di una documentazione degli indici ematici patologici (amilasi, lipasi, globuli bianchi, VES, transaminasi, LDH, PCR). Anche nelle forme più gravi, che vengono diagnosticate  per tempo e talora necessitano di ricovero in Ospedale, con digiuno assoluto, nutrizione parenterale e terapia endovenosa, esiste una gradualità di compromissione d'organo e generale. Si utilizzano appositi score, il più semplice ed utilizzato è quello di Glascow, che prevede la valutazione di parametri che sono: età del paziente, numero dei Globuli Bianchi, valori della glicemia, della albuminemia, della calcemia, della lattico-deidrogenasi, della Proteina C Reattiva; nonché di parametri clinici della saturazione di Ossigeno, della temperatura corporea, della frequenza cardiaca e respiratoria.



Terapia


La terapia consiste nel controllare il dolore ed i sintomi generali mettendo a riposo il paziente ed il pancreas, evitando l'alimentazione orale e posizionando un sondino naso-gastrico, per evitare che il succo gastrico entri nel duodeno e stimoli il pancreas; si somministrano analgesici per via venosa, evitando la morfina, che può aggravare lo spasmo dello sfintere di Oddi. Per il rischio di shock si introducono liquidi tramite fleboclisi. Per prevenire l'infezione del tessuto pancreatico andato in necrosi, si somministrano antibiotici, insieme ai farmaci inibitori delle proteasi ed alla somatostatina. Tra le complicazioni possibili, le più gravi sono l'insufficienza respiratoria acuta, lo shock settico, la formazione di ascessi, la pancreatite fulminante, la formazione di pseudocisti, l'emorragia, l'insufficienza renale.
Nelle forme più gravi ed insensibili alla terapia medica può essere necessario l’intervento chirurgico. In alcuni casi la Colangio-Pancreato-Grafia-Retrograda-Endoscopica (CPRE) , che è una metodica endoscopica, è risolutiva poiché toglie i calcoli che ostruiscono il passaggio dei succhi pancreatici, permettendo una rapida guarigione. Questa metodica è risolutiva anche per rimuovere le complicanze tardive della patologia pancreatica acuta, come le così dette pseudo-cisti, che vengono drenate con stent posizionati per via endoscopica, permettendo la completa guarigione.

Evoluzione della pancreatite cronica alla CPRE

Pancreatite cronica


La pancreatite cronica  è un processo infiammatorio cronico che coinvolge tutta la ghiandola, sia i dotti che il settore acinoso ed endocrino del pancreas e porta alla formazione di cicatrici (fibrosi) ed all'atrofia dell'organo, con tendenza alla evoluzione progressiva.
La causa è spesso rappresentata dall'abuso cronico di alcol, ma può essere riferibile ad altre affezioni (calcolosi della colecisti, iperparatiroidismo, ostruzione del dotto pancreatico principale da parte di calcoli o tumori, malattia autoimmune).



Sintomi


Si hanno dolore addominale recidivante, progressivo dimagramento, diabete mellito insulinodipendente, cattiva digestione con feci grasse (maldigestione e steatorrea).
Il sintomo principale è il dolore, continuo o intermittente, localizzato nella parte alta dell'addome o diffuso, irradiato spesso alla schiena, che perdura giorni o settimane. Sono presenti nausea e vomito, con progressivo dimagramento. Il numero delle cellule pancreatiche in grado di produrre gli enzimi digestivi diminuisce progressivamente e ciò causa maldigestione dei grassi e delle proteine con steatorrea e creatorrea. La distruzione progressiva delle isole pancreatiche riduce l'insulina e determina l'insorgenza di diabete mellito. Spesso si formano calcificazioni all'interno del pancreas , che si possono evidenziare sia alla diretta dell'addome che alle altre metodiche di imaging.
Le complicazioni comprendono il malassorbimento di vitamina B12, l'alterata tolleranza al glucosio fino al diabete, l'ittero, le emorragie gastrointestinali. Anche nella pancreatite cronica è frequente la formazione di pseudocisti, che possono essere multifocali e possono essere in comunicazione con i dotti del pancreas, almeno nei 2/3 dei casi. Sono cavità legate al pancreas da tessuto necrotico ed infiammatorio. Si parla di pseudocisti quando esiste una parete priva di epitelio proprio, ma costituita appunto da tessuto fibroso di granulazione. Queste cisti contengono al loro interno i prodotti di degradazione del tessuto pancreatico andato distrutto, cioè i frustoli necrotici e succo pancreatico, che nel frattempo si è raccolto dentro. Possono essere solitarie o multiple e di dimensioni che variano, localizzate al corpo ed alla coda del pancreas, ma nel 30% dei casi anche alla testa. Sono asintomatiche nel 40% dei casi, e si riscontrano occasionalmente nel follow-up delle pancreatite. Le pseudocisti si riassorbono nel tempo da sole e, quindi, non vanno eseguiti interventi invasivi per la loro cura, in una buona percentuale dei casi. Ma le cisti sintomatiche e quelle di notevoli dimensioni, superiori ai 5-6 cm di diametro, vanno trattate, per il fatto che comprimono le strutture adiacenti e possono complicarsi (infettarsi, rompersi, andare in contro ad emorragia ecc.). Il primo approccio, quello meno invasivo, sarà il drenaggio percutaneo, con catetere eco o TAC guidato, con posizionamento del drenaggio, lavaggio in loco con soluzione fisiologica sterile, per rimuovere i frustoli e la poltiglia necrotica ed impiego locale e sistemico di antibiotici (carbapenemici, cefalosporine, fluorochinolonici). E’ possibile un approccio endoscopico delle pseudocisti, cioè il drenaggio con la tecnica endoscopica di CPRE  e posizionamento di uno stent. Talora è possibile il trattamento chirurgico. Sia il trattamento chirurgico che quello percutaneo sono gravati da percentuali di insuccesso, di morbidità e mortalità nell’ordine del 15-30% dei casi. Il trattamento va perciò riservato alle cisti sintomatiche, a quelle che danno compressione sullo stomaco o sul dotto pancreatico, a quelle che derivano da una sospetta neoplasia, a quelle che tendono ad infettarsi, ad ascessualizzare, a rompersi, o a dare emorragie, con rischio di emoperitoneo.



Diagnosi


Per la diagnosi, oltre gli esami del sangue, si possono utilizzare l'ecografia addominale, la TAC, la CP-RM o la CPRE, che può essere operativa se occorre rimuovere i calcoli delle vie biliari o delle vie pancreatiche, permettendo il deflusso dei succhi sino all’intestino. La CPRE  può essere utilizzata per drenare pseudocisti o ascessi, a volte con la metodica della Eco-Endoscopia operativa, che permette di operare con strumenti chirurgici inseriti nel canale operatore dell'endoscopio, con una visione ottimale eco-guidata del campo operatorio. La Eco-CPRE si utilizza per drenare cisti tumorali e per la neurolisi del plesso celiaco, con risoluzione del dolore da cancro pancreatico o da pancreatite cronica. La CPRE o la CP-RM diagnostiche possono essere effettuate con i test di stimolazione del pancreas esocrino con secretina.



Terapia


La terapia delle pancreatiti croniche  prevede innanzitutto la cessazione delle cause e delle abitudini che la determinano, quindi una dieta opportuna con pochi grassi e senza alcol. Per la cura della maldigestione, causata dalla diminuzione degli enzimi digestivi, si somministrano enzimi pancreatici di supporto, anche per mettere a riposo la ghiandola. In alcuni casi è indicata la terapia chirurgica, con l'asportazione di parte del pancreas (pancreatectomia subtotale). La terapia endoscopica ( CPRE ) è da tenere in grande considerazione, specialmente per la cura delle pseudocisti e per la neurolisi del plesso celiaco.

Anatomia: duodeno, colecisti e pancreas
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