Ascessi e fistole anali e patologie del Douglas

Il Douglas  è la parte più bassa del peritoneo , quella che riveste lo spazio tra vescica e retto  nell’uomo e tra retto e utero nella donna. In condizioni normali, esso ospita alcune anse del piccolo intestino. Se questo sfondato discende nel perineo , per condizioni patologiche, può spingere la parte anteriore dell’ampolla rettale all’indietro, determinando un edrocele, oppure la parete posteriore della vagina in avanti: elitrocele.

Questo spazio tra il retto e l’utero o tra la vescica ed il retto è la parte più bassa della cavità peritoneale, quando il paziente giace supino. E’ il punto dove si raccolgono i fluidi presenti in cavità peritoneale, come ad esempio l’ascite, le raccolte ascessuali o essudatizie, che provengono da patologie infiammatorie, infettive o tumorali della parte bassa dell’addome, come il cieco , il retto , l’ appendice , o da focolai endometriosici o di flogosi delle ovaie nella donna.

La culdotomia è una incisione o puntura di questo spazio, eseguita per effettuare un intervento chirurgico o una puntura esplorativa.
Tutti gli accertamenti radiologici pongono particolare attenzione allo studio di questo recesso, indicando se esso è libero da patologie o se sono presenti versamenti.

Patologie infettive dell’ano-retto. Ascessi e fistole perianali

Gli ascessi  e le fistole  perianali possono essere considerati come le fasi “acuta e cronica” della stessa malattia.

Per definirsi tali, gli ascessi e le fistole peri-anali devono svilupparsi in questa sede anatomica, più precisamente nella zona che separa il retto  dall’ ano  e che è definita “linea pettinata o linea ano-rettale”, in cui sono poste le ghiandole anali esocrine. Queste, chiamate ghiandole di Hermann e Desfosses, si trovano lungo la parete del canale anale, sono in numero da 6 a 10 ed hanno lo sbocco verso l’apice della cripta di Morgagni. Secernono il muco di lubrificazione che favorisce il passaggio delle feci e va a finire nelle cripte anali, che formano le papille della linea dentata. Ogni cripta presenta 2-3 sbocchi ghiandolari; le ghiandole penetrano nello strato muscolare fino a oltrepassare lo sfintere interno.

La genesi degli ascessi e delle fistole prevede che l’infezione origini dalla cripta, dove arrivano i germi dell’ intestino. Quando le ghiandole anali si infettano, si forma l’ascesso e poi la fistola anale. L’ascesso è una cavità infetta, presente vicino alla regione ano-rettale, ed è piena di pus. Si manifesta come un gonfiore della regione peri-anale, dolente, caldo, con la pelle sovrastante arrossata, talora con presenza di febbre. La fistola è un piccolo tunnel, che mette in comunicazione la cavità ascessuale con la cute della regione peri-anale. Infatti, il materiale purulento, presente nell’ascesso, cerca di farsi strada per sboccare all’esterno e si forma la fistola. Alcune patologie croniche, come le malattie infiammatorie intestinali, possono esordire proprio con la formazione di ascessi o di fistole perianali.

Cause scatenanti per la loro formazione possono essere un trauma, un corpo estraneo, un tumore, la radioterapia, l’infezione di una ghiandola (idrosadenite suppurativa), la tubercolosi, un’actinomicosi, il morbo di Crohn , la rettocolite ulcerosa , una sepsi della pelvi, malattie sessualmente trasmissibili come infezioni da Clamidia o sifilide, il linfogranuloma venereo, le emorroidi  e le ragadi. Gli ascessi possono essere complicanza di interventi chirurgici anali, come l’emorroidectomia o la sfinterotomia per ragade.

Tipi di fistole

Le fistole  anali non sono tutte uguali: esse vengono classificate in base alla struttura ed alla localizzazione. In rapporto alla struttura, si possono avere:

• fistole rettilinee, con un unico canalicolo di comunicazione;
• fistole con diramazioni, che presentano più canali di collegamento;
• fistole a ferro di cavallo, che collegano lo sfintere anale alla cute perianale ma passano prima per il retto.

In base alla localizzazione, si distinguono fistole “alte”, al di sopra della linea dentata, e fistole “basse”, poste al di sotto.

Classificazione

La classificazione più utilizzata è la seguente:

• fistole superficiali, localizzate distalmente sia allo sfintere anale interno sia al complesso sfinterico esterno, che non attraversano gli sfinteri;
• fistole intersfinteriche, localizzate tra lo sfintere anale interno ed il complesso sfinterico esterno; possono estendersi verso il basso fino alla cute perianale e verso l’alto a fondo cieco o aprirsi nel retto;
• fistole transfinteriche, che attraversano lo spazio intersfinterico e lo sfintere anale esterno e quindi sia lo sfintere interno che quello esterno;
• fistole soprasfinteriche, che attraversano lo sfintere interno, passano verso l’alto attorno allo sfintere esterno sopra il muscolo puborettale, quindi si dirigono verso il basso, penetrano nel muscolo elevatore e si dirigono verso la pelle;
• fistole extrasfinteriche, che hanno un tragitto da sopra lo sfintere anale interno fino all’orifizio cutaneo esterno.

Sintomi

Le fistole anali  procurano irritazione, prurito e gonfiore a livello anale, che peggiora durante e dopo la defecazione, con perdite, minime ma continue, di feci, pus o muco, che tengono umida la regione anale e causano prurito ed infezioni. Il dolore può diventare molto forte in posizione seduta o durante l’esecuzione di determinati movimenti. Si possono avere perdite di sangue o pus con le feci; oppure la perdita di materiale sieroso o pus si manifesta anche a distanza dall’evacuazione, avendosi un’incontinenza fecale dovuta alla forte infiammazione. Spesso è presente febbre.

Senza antibiotico-terapia o drenaggio chirurgico, i sintomi peggiorano e l’infiammazione cronica può favorire alla lunga lo sviluppo di tumori. Nei pazienti immunocompromessi, la fistola anale può degenerare in fascite necrotizzante di Fournier, estendendosi verso i genitali e l’inguine.

Nella maggioranza delle fistole la secrezione di pus o sangue fuoriesce da un piccolo forellino, situato vicino all’ano, che è appunto l’orifizio esterno. A volte questo si chiude spontaneamente, ma la fistola all’interno non guarisce e recidiva.

Diagnosi

La visita proctologica è indispensabile per accertare il sospetto di fistola anale. Dopo l’analisi dei sintomi riferiti dal paziente, il medico procede all’esame obbiettivo con esplorazione digitale del retto, che talora necessita di anestesia locale, in considerazione della sintomatologia dolorosa del paziente. A volte, se si associa una ragade , è impossibile una buona valutazione ed è importante la colonscopia , sia per una diagnosi differenziale con un cancro dell’ano, sia per escludere malattie infiammatorie intestinali, che favoriscono la genesi degli ascessi e delle fistole. L’identificazione precisa del tragitto fistoloso è complessa e spesso l’intero percorso viene identificato soltanto durante l’intervento chirurgico. La fistulografia è quell’indagine radiologica che prevede l’opacizzazione del tragitto fistoloso, iniettando dall’orifizio esterno un mezzo di contrasto. Oggi questa indagine, che presenta anche alcuni rischi, è stata soppiantata dalla Risonanza Magnetica della pelvi.

L’ecografia endoanale (eseguita con una speciale sonda rotante in grado di identificare il percorso del canale), è un’altra possibilità diagnostica, quando la sintomatologia dolorosa del paziente lo consente.

L’esame clinico fisico documenta arrossamento e gonfiore, le perdite di sangue
e la fuoriuscita di pus durante l’esplorazione rettale, la presenza di eventuali cicatrici chirurgiche.

Trattamento

In genere gli ascessi  e le fistole  non guariscono spontaneamente, anche se esiste la possibilità di guarigione senza intervento (10-15 % dei casi).
Esistono fistole complesse, che non sono superficiali ma profonde, che hanno un decorso tortuoso e complicato e che richiedono interventi chirurgici più laboriosi e complessi.
Il trattamento medico delle fistole perineali comprende antibiotici sistemici e locali e di immunosoppressori ed immunomodulanti, quando le fistole sono l’espressione di malattia infiammatoria cronica intestinale (Crohn). In generale, l’efficacia terapeutica degli antibiotici è piuttosto scarsa, sia per la difficoltà dei medicinali di raggiungere la zona colpita scarsamente irrorata, sia vista l’alta frequenza di recidive alla sospensione del farmaco. La terapia immunomodulante sistemica o locale, soprattutto quella con i farmaci biologici, come l’anti-tumor necrosis factor, sembra invece indurre una rapida e stabile guarigione delle fistole nel caso di malattia di Crohn.

La scarsa tendenza alla regressione definitiva, spontanea o indotta, delle fistole anali porta alla soluzione chirurgica.

In fase acuta l’ascesso può rompersi spontaneamente. Il paziente prova un immediato benessere e la febbre scompare. Altre volte è necessario un intervento di incisione e drenaggio dell’ascesso. E’ un piccolo intervento, che può essere eseguito in anestesia locale, quando l’ascesso è superficiale. Quando è voluminoso e profondo, è necessario il ricovero. La terapia antibiotica, anche per gli ascessi anali, è poco efficace, in quanto il farmaco non riesce ad arrivare nella cavità ascessuale, che è poco irrorata ed è necessario il drenaggio chirurgico.

Per la fistola è necessario il trattamento chirurgico. I maggiori rischi legati ad un intervento per fistole anali sono: le infezioni, l’incontinenza fecale, la recidiva.

Le complicanze possono essere serie, poichè le fistole sono in vicinanza degli sfinteri anali, preposti a garantire la continenza fecale. Di solito viene trattato prima l’ascesso e poi, dopo alcune settimane, la fistola. La fistola è definita semplice, quando non coinvolge gli sfinteri, mentre è definita complessa quando li attraversa. Gli interventi possono essere eseguiti in ambulatorio oppure richiedono il ricovero e l’anestesia spinale o generale, a seconda della difficoltà e della complessità della fistola. La chirurgia presenta il rischio di compromettere l’integrità degli sfinteri e la complicanza più temibile è l’incontinenza fecale. Le tecniche chirurgiche più recenti hanno, come obiettivo principale, la conservazione dell’apparato sfinterico.

Tipi di intervento

Interventi invasivi:

• Fistulotomia:  è attuabile per le fistole semplici e intervento consiste nella messa a piatto del canalicolo. La procedura non presenta rischi significativi per la continenza sfinteriale.
• Fistulectomia:  prevede la dissezione dell’intera fistola e di una parte del tessuto sano circostante.
• Setone:  si tratta di un tubicino, inserito attraverso l’orifizio esterno della fistola e unito alle sue due estremità all’esterno del corpo. Il setone presenta due vantaggi: il primo è il drenaggio continuo del materiale contenuto nel tragitto fistoloso, che fuoriesce all’esterno, prevenendo lo sviluppo di complicanze; il secondo è la possibilità di mettere in trazione l’elastico per sezionare lentamente il tessuto muscolare, in modo tale che il nuovo segmento viene sezionato dopo che la lesione precedente è guarita; così si evitano tagli netti e si diminuisce il rischio di incontinenza degli sfinteri.
• Fistulectomia in due tempi:  quest’operazione viene eseguita in due tempi diversi per ridurre il rischio di complicanze, come il danneggiamento dello sfintere anale e l’incontinenza fecale. È indicata nel trattamento delle fistole complesse, transfinteriche e soprasfinteriche, che coinvolgono anche i muscoli anali. Nella prima fase si posiziona un setone che viene periodicamente messo in trazione per sezionare lentamente il tessuto muscolare. Il trattamento con setone dura alcuni mesi; l’orifizio fistoloso si abbassa sempre più, permettendo un intervento di fistulotomia o fistulectomia non appena la sezione del piano muscolare è cicatrizzata.
• Flap endorettale:  consiste nella ricostruzione della mucosa, della sottomucosa e della tonaca muscolare circolare, applicando un lembo di mucosa rettale ben vascolarizzata, prelevata dal retto sovrastante, sull’orifizio interno della fistola.

Trattamenti innovativi, che riducono le complicanze post-intervento, come l’incontinenza fecale, sono:

• la chiusura della fistola con colla di fibrina. L’intervento ha un tasso di guarigione modesto. Prevede l’iniezione dentro la galleria fistolosa, precedentemente pulita, di una miscela solubile che ha lo scopo di sigillarla, come farebbe una colla. I vantaggi sono legati alla mini-invasività dell’intervento, che annulla molte complicanze tipiche degli interventi tradizionali ed assicura un più rapido ritorno alle normali attività. Rimane alto il rischio di recidive, con basso tasso di guarigione definitiva delle fistole anali.
• chiusura della fistola con tappi medicati (plug), resistenti alle infezioni ed inerti, nel senso che non generano reazioni da corpo estraneo. Questi trattamenti, meno invasivi rispetto agli interventi chirurgici tradizionali, vengono eseguiti inserendo nella fistola appositi “tappi anali medicati” (fistula plug) che favoriscono la generazione di nuovo tessuto, e vengono poi riassorbiti spontaneamente dall’organismo. Le complicanze post-intervento sono pressoché nulle, inclusi i rischi di incontinenza; il tasso di successo terapeutico è buono, ma permane un rischio importante di recidive.
• tecnica LIFT (ligation of inter sphincteric fistula tract): innovativa procedura chirurgica, che si basa sulla chiusura sicura dell’orifizio fistoloso interno attraverso lo spazio intersfinterico e non per via endorettale e sulla rimozione del tessuto criptoghiandolare infetto. E’ una tecnica recente mini-invasiva, sicura, efficace e non costosa, con un buon tasso di successo e basso rischio di recidive.
• VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): sfrutta il fistuloscopio operativo, uno strumento che permette di avere una visione diretta del tragitto fistoloso dall’interno, evidenziando anche eventuali complicanze locali. Questo dispositivo permette di pulire e curare la fistola dal suo interno, seguendo le fasi operatorie sul monitor; l’intervento prevede la chiusura ermetica dell’orifizio interno della fistola per via transanale, importante per evitare il passaggio di materiale fecale nel tramite fistoloso. La tecnica è particolarmente indicata per il trattamento delle fistole perianali complesse. Trattando la fistola dall’interno, si elimina il rischio di provocare danni agli sfinteri e si azzera il rischio di incontinenza postoperatoria.

Il più delle volte, il paziente viene operato in day hospital, il che significa che può ritornare a casa lo stesso giorno dell’operazione. Per le fistole più complicate, invece, il paziente può essere trattenuto in ospedale per due o più giorni.

Dopo l’intervento può persistere un lieve dolore e le perdite di sangue rappresentano un rischio comune. Per ridurre il dolore, il paziente può eseguire impacchi d’acqua tiepida sulla zona d’intervento. Per facilitare l’evacuazione, il medico prescriverà lassativi o emollienti delle feci.