Gastroenterologo Dott. Prof. Iannetti Antonio Roma



Gastroenterologo Endoscopista Digestivo

Premessa

La regola generale è che ogni lesione resecabile deve essere asportata dal Gastroenterologo Endoscopista . Bioptizzare il polipo  è controindicato, a meno che non si decida subito che l’approccio successivo debba essere chirurgico. In tal caso è anche opportuno marcare la lesione con inchiostro di china, per facilitare il successivo intervento laparoscopico. Ma la biopsia, eseguita per ottenere la tipizzazione istologica, è inutile, se si ritiene di dover successivamente resecare in toto la lesione, ottenendo un esame istologico completo. Può anche essere dannosa, perché la fibrosi successiva all’insulto della pinza bioptica, può rendere più complicata la polipectomia successiva.

L’Endoscopia è il gold standard nella prevenzione dei tumori gastro-intestinali ed è perciò il motivo principale per il quale i Pazienti si sottopongono all’intervento.

I motivi di rinvio della resezione endoscopica possono essere i parametri di coagulazione non idonei, un colon  sporco, una lesione a rischio, perché di dimensioni eccessive o perché molto vascolarizzata.

Le classificazioni endoscopiche di Parigi 2002 e del Pit Pattern, ottenibili con le avanzate tecnologie di alta definizione, magnificazione e colorazione elettronica, permettono all’Endoscopista di prendere una decisione immediata.

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Localizzazione e classificazione

Polipi dell’esofago

I polipi acantosici esofagei sono frequentissime e numerose lesioni benigne dell’ esofago , che non hanno alcun rapporto con il Barrett  o con altre condizioni precancerose. Si tratta di piccole rilevatezze biancastre, a forma di noduli o placche, che si riscontrano sulla superficie mucosa e sono costituiti da un accumulo di granuli di glicogeno. Si parla infatti di acantosi glicogenica dell'esofago, una condizione che non ha evoluzione maligna.

Polipi acantosici dell’esofago

Altri tumori  benigni dell’esofago sono, i polipi esofagei, i leiomiomi e i papillomi esofagei.

I polipi esofagei rappresentano circa il 70% delle neoplasie benigne a carico dell’esofago. Quando sono riscontrati, devono essere asportati tramite polipectomia endoscopica ed esaminati istologicamente. Per la maggior parte si tratta di polipi infiammatori, raramente sono adenomatosi.

Polipo iperplastico infiammatorio dell’esofago

L’altra forma benigna di tumore dell’esofago è il leiomioma. Questa è una neoplasia che origina dagli strati muscolari lisci dell’esofago e tende ad accrescersi lentamente; le dimensioni sono comprese tra 1 e 5 cm. La diagnosi di questi tumori può essere fatta a qualsiasi età, ma, nella gran parte dei casi, essi si riscontrano nei soggetti di età compresa fra 30 e 50 anni. Per lo più i soggetti affetti da leiomioma esofageo non accusano alcun sintomo e il tumore viene diagnosticato quando si esegue una gastroscopia per un controllo. Quando il leiomioma è sintomatico, il sintomo principale è rappresentato dalla disfagia, continua o intermittente.

Leiomioma esofageo

I papillomi esofagei rappresentano solo il 2-3% dei tumori esofagei di natura benigna e sono solitamente associati a esofagite cronica. Possono svilupparsi dalla mucosa o dalla sottomucosa e possono degenerare in senso maligno. Come tutti gli altri polipi, devono essere asportati tramite polipectomia, anche perché la loro natura sarà accertata dopo esame istologico.

Papilloma esofageo

Polipi dello stomaco

I polipi gastrici  sono escrescenze del tessuto epiteliale, che originano dalla superfice dello stomaco . Essi possono essere sessili o peduncolati. I polipi iperplastici benigni rappresentano la maggioranza dei polipi gastrici (fino al 90%); la parte restante è costituita da adenomi, polipi ghiandolari cistici del fondo e amartomi.

Polipi dello stomaco

I polipi adenomatosi dello stomaco possono evolvere in senso maligno, così come avviene nel duodeno , dove pure la grandissima maggioranza delle lesioni è di natura infiammatoria benigna. I polipi iperplastici e cistici dello stomaco sono costituiti da ghiandole gastriche iperplastiche, allungate, con un abbondante stroma edematoso o da dilatazioni cistiche delle porzioni ghiandolari, ma non presentano alterazioni nella configurazione cellulare originale. Il rischio di una trasformazione maligna di questi polipi è alquanto basso (0.6-4.5%).

I polipi adenomatosi invece sono vere e proprie formazioni neoplastiche, formate da epitelio displasico, che normalmente non è presente nello stomaco . Sono costituiti da cellule con nuclei ipercromatici e allungati, con aumento delle figure mitotiche. Il rischio di una trasformazione maligna raggiunge il 75% e non è sempre dipendente dalle dimensioni, in quanto i carcinomi precoci (early cancers) si sviluppano anche da polipi adenomatosi inferiori a 2,0 cm.

I polipi amartomatosi sono neoformazioni rare nello stomaco, dovute alla proliferazione in eccesso di alcuni componenti muscolari dello strato più interno della parete gastrica, e sono benigne. Quando sono in numero elevato sono espressione di malattie genetiche ereditarie, come la poliposi giovanile di Peuts-Jeghers.

Polipo adenomatoso tumorale dello stomaco

La classificazione endoscopica di Kudo, di cui parlerò a proposito dei polipi del colon , che prevede la magnificazione e la colorazione, non si applica ai piccoli polipi dello stomaco . Una classificazione endoscopica, messa a punto dai Giapponesi, si applica al cancro gastrico precoce  (Early Gastric Cancer), che ha un’incidenza elevata in Oriente.

Per tale motivo i polipi gastrici epiteliali devono essere interamente asportati durante l' endoscopia  ed esaminati dal Patologo. I polipi gastrici epiteliali con un diametro di 3-5 mm possono essere interamente rimossi con la pinza bioptica, mentre quelli con un diametro superiore a 5,0 mm devono essere resecati con l’ansa a freddo o con quella diatermica ed il tessuto recuperato per l’esame istologico. I polipi più grandi, a larga base d’impianto, vanno asportati chirurgicamente o con le tecniche endoscopiche di mucosectomia o dissezione sottomucosa. I polipi gastrici iperplastici e adenomatosi si formano spesso a seguito dell’evoluzione di una gastrite cronica , con metaplasia intestinale ed atrofia ghiandolare. Per questo motivo è opportuno tenere sotto sorveglianza endoscopica ed istologica le gastriti.

 

Cancro gastrico precoce (Early Gastric Cancer)

Merita qui una breve trattazione il cancro gastrico precoce, classificato dettagliatamente dai Gastroenterologi giapponesi, a causa dell’alta incidenza in quella popolazione. Questo tumore, che allo stadio iniziale è delle dimensioni di un polipo, è suscettibile di trattamento endoscopico con mucosectomia o dissezione sottomucosa. Queste procedure sono routinarie in Oriente, mentre da noi si ricorre con maggiore frequenza alla chirurgia laparoscopica. La Japanese Society for Gastroentrological Endoscopy definisce l’EGC una neoplasia maligna che non oltrepassa in profondità la sottomucosa, indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi linfonodali.

L’EGC ha dimensioni variabili da 10 mm a 20 mm, non dà sintomatologia e le metastasi linfonodali sono presenti nel 10% dei casi. L’epidemiologia è in aumento in Giappone fino al 60%, mentre non supera il 20% nei Paesi occidentali. Questo anche per le migliori capacità diagnostiche endoscopiche degli Orientali: screening di massa, cromoendoscopia, magnificazione, videoendoscopia ad infrarossi ed eco-endoscopia più diffuse sul territorio.

La classificazione endoscopica giapponese definisce tre tipi: il tipo I protrudente, molto simile ad un polipo benigno, il tipo II superficiale che ha tre sottotipi: IIa elevato, IIb piano, IIc piano-depresso e III escavato.

Per i tipi I e IIa sarà l’esame istologico a fare diagnosi. Per il tipo IIb la cromoendoscopia rileva chiazze rosse ben demarcate, mentre per i tipi IIc e III la diagnosi sarà istologica dopo prelievo bioptico, in questi casi giustificato per il dubbio diagnostico tra ulcera e cancro.

ECG (Early Gastric Cancer) tipo I
ECG (Early Gastric Cancer)
ECG (Early Gastric Cancer)

L’EGC, per definizione, infiltra solo il terzo superiore della sottomucosa e ciò va verificato con l’Eco-endoscopia, prima di decidere per un trattamento endoscopico o chirurgico.

L’approccio endoscopico prevede la mucosectomia  o la dissezione sottomucosa.

La prima procedura è valida per il tipo I fino a 20 mm di diametro e per il tipi IIa e IIb (superficiale elevato e piano) fino a 10 mm, mentre è controindicata per gli altri tipi ed in presenza di metastasi linfonodali.

Le tecniche della mucosectomia prevedono l’infiltrazione sottomucosa di soluzione idrosalina e successivo taglio, oppure la tecnica con il cappuccio o infine la dissezione con ago-bisturi, con ausilio o meno del cappuccio. Quest’ultima tecnica viene definita dissezione sottomucosa, arriva più in profondità ed è da preferire per polipi di grandi dimensioni, perché permette la resezione unica e completa (en bloc) di tutta la lesione, garantendo una maggiore radicalità.

Recenti studi però hanno evidenziato che i risultati della Resezione Mucosa Endoscopica (EMR), per quanto riguarda la resezione en-bloc, per completezza della resezione e per sopravvivenza a 5 anni dei Pazienti, sono sovrapponibili a quelli della Dissezione Sottomucosa Endoscopica (ESD), in caso di EGC inferiore a10 mm. Perciò nelle lesioni di queste dimensioni (minute gastric cancer) è consigliabile l’EMR.

Ancora, una recente metanalisi su un totale di 3.806 casi comparativi tra ESD e EMR, ha confermato la superiorità della ESD per la resezione en-bloc, la completezza, la radicalità ed il tasso di recidive locali. A favore dell’EMR gioca il minor tasso di emorragia intraprocedurale, di perforazione ed il tempo operativo inferiore. Tuttavia non sono state osservate differenze statisticamente significative per quanto riguarda il rischio totale di sanguinamento e la mortalità globale.

Devo concludere che l’introduzione dell’ESD ha portato ad una significativa riduzione delle resezioni chirurgiche e delle resezioni endoscopiche non definitive. Anche un cancro gastrico precoce (EGC) con potenziali metastasi linfonodali, valutate in base alla stadiazione eco-endoscopica, potrebbe essere trattato con la dissezione endoscopica sottomucosa e successiva linfadenectomia laparoscopica, senza eseguire una gastrectomia; questa combinazione di trattamenti consente la completa resezione endoscopica della neoplasia gastrica e la determinazione istologica dello status linfonodale.

Le principali complicanze della Resezione Endoscopica (sia mucosectomia che dissezione sottomucosa) sono l’emorragia, immediata o tardiva, la perforazione e la stenosi. Quest’ultima è una complicanza rara, che può manifestarsi in caso di dissezione in sede iuxtacardiale o antro-pilorica. Naturalmente, dopo l’intervento endoscopico, è indicato un follow-up endoscopico ed istologico di almeno 5 anni, più assiduo durante il primo anno, con controlli a 3-6-12 mesi.

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Polipi del colon

I polipi del colon  sono quelli di gran lunga più frequenti nel mondo occidentale e rappresentano l’obbiettivo della prevenzione secondaria del cancro del colon  e del retto .

Essi si distinguono in benigni (che sono quelli infiammatori o iperplastici) e quelli adenomatosi, con vario grado di malignità al loro interno.

Polipo infiammatorio del colon
Polipo adenomatoso del colon

Nel workshop multidisciplinare di Parigi del Novembre 2002 si è definita una nuova classificazione delle lesioni polipoidi e non polipoidi del colon , comprendente anche le lesioni neoplastiche superficiali del colon, frequentemente rilevate grazie alla diffusione dello screening del carcinoma del colon-retto .

La lesione neoplastica “superficiale” del colon è quella neoformazione il cui aspetto endoscopico suggerisce una profondità di penetrazione non superiore alla sottomucosa. Tali lesioni, definite di tipo 0, vengono ulteriormente sotto-classificate in lesioni di tipo polipoide (tipo 0-I) e non polipoide (tipo 0-II).

Lesioni superficiali polipoidi (tipo 0-I)

Le lesioni superficiali polipoidi “0-I” si distinguono in peduncolate (0-Ip) e sessili (0-Is):

  • 0-Ip (lesione polipoide peduncolata);
  • 0-Is (lesione polipoide sessile).

Lesioni superficiali non polipoidi (tipo 0-II)

Le lesioni superficiali non polipoidi si distinguono in lievemente rilevate (0-IIa), piatte (0-IIb) e depresse (0-IIc):

  • 0-IIa (lesione non polipoide rilevata);
  • 0-IIb (lesione non polipoide piatta);
  • 0-IIc (lesione non polipoide depressa).

 

La differenza tra la lesione polipoide sessile (0-Is) e la lesione non polipoide rilevata (0-IIa) è data dall’altezza rispetto al piano mucoso: superiore a 2,5 mm (l’ altezza delle valve chiuse della pinza bioptica ) nel primo caso, inferiore a 2,5 mm nel secondo caso:

  • lesione polipoide 0-Is: alta più di 2,5 mm rispetto al piano mucoso;
  • lesione non polipoide 0-IIa: alta meno di 2,5 mm rispetto al piano mucoso.

 

Le lesioni non polipoidi possono poi essere di tipo misto, con presenza sia della parte rilevata che della parte depressa rispetto al piano della mucosa. A seconda dell’importanza e della prevalenza delle due componenti, si possono quindi ulteriormente dividere in:

  • Lesioni non polipoidi miste, con componente depressa quantitativamente maggiore di quella rilevata: 0-IIc + IIa;

Lesioni non polipoidi miste con componente rilevata quantitativamente maggiore di quella depressa: 0-IIa + IIc.

Figura schematica della classificazione di Parigi

Esistono infine lesioni di dimensioni superiori a 2 cm, definite con il termine LST (Lateral Spreading Tumor), caratterizzate dalla presenza di innumerevoli piccoli polipi. In base alle loro caratteristiche, tali lesioni si dividono ulteriormente nelle categorie sotto riportate: granulare uniforme , granulare mista  e non granulare .

I polipi superiori a 20 mm rientrano nella categoria dei Lateral Spreading Tumours (LST)
Lateral spreading tumor

L’importanza di questa nuova classificazione endoscopica è quella di permettere una descrizione universale delle lesioni riscontrate nel colon, uniformando il linguaggio dei diversi Centri endoscopici, ma soprattutto di correlare l’aspetto endoscopico con il grado d’infiltrazione neoplastica (grado d’invasione della sottomucosa secondo la classificazione di Parigi).

Si è visto infatti che le lesioni rilevate (0-IIa), quelle più comunemente riscontrate, presentano una bassa percentuale d’infiltrazione oltre la sottomucosa, in quanto non superano la profondità di 1.000 Micron e sono quindi suscettibili di un trattamento endoscopico definitivo. Le lesioni depresse (tipo 0-IIc) presentano spesso un’infiltrazione più profonda, oltre 1.000 Micron, per cui la mucosectomia endoscopica rappresenta un trattamento non definitivo, a causa del rischio di metastasi linfonodali loco-regionali.

 

Per valutare l’efficacia della mucosectomia endoscopica il parametro di riferimento condiviso è il grado di infiltrazione in profondità della lesione. Tanto più profondamente questa s’infiltra nella sottomucosa, tanto maggiore è il rischio di metastasi linfonodali loco-regionali. Il valore di 1.000 Micron è considerato il limite massimo d’infiltrazione a livello della sottomucosa (corrispondente alla classificazione sm1) per considerare sicura e definitiva la mucosectomia endoscopica.

Infatti, in caso d’infiltrazione sino a sm1, l’incidenza di metastasi linfonodali è trascurabile (fino ad un massimo di 2%), mentre, in caso di infiltrazioni più profonde, l’incidenza è oltre il 15%.

 

Considerando che la mucosa è costituita da 3 strati, che sono l’epitelio, la lamina propria e la muscolaris mucosae, abbiamo la distinzione della profondità d’infiltrazione “m” che sarà:

m1 = la lesione infiltra fino all’epitelio:

m2 = la lesione infiltra fino alla lamina propria;

m3 = la lesione infiltra fino alla muscolaris mucosae.

 

Sotto la mucosa abbiamo la sottomucosa, che viene divisa in tre strati:

sm1 = primo terzo

sm2 = secondo terzo

sm3 = terzo ed ultimo terzo.

 

La profondità di 1.000 mMicron esprime quella profondità che arriva a sm1, quindi la massima consentita per un basso rischio di metastasi linfonodali.

 

Epitelio + lamina propria + muscolaris mucosae + 1/3 sottomucosa arrivano a 1.000 mMicron.

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I polipi più grandi di venti millimetri di diametro, che ho detto definirsi Lateral Spreading Tumor, sono di tipo granulare, non granulare e misto. Gli studi hanno verificato che quelli di tipo granulare infiltrano meno in profondità e possono essere trattati endoscopicamente. Quelli di tipo non granulare, che hanno una superficie più liscia, hanno maggiore tendenza ad approfondirsi nei piani sottostanti.

Schema dell’infiltrazione del polipo negli strati profondi
Lesioni neoplastiche superficiali

La classificazione endoscopica dei polipi di Parigi, appena esposta, considera i parametri della dimensione e del rapporto con la circostante superficie mucosa, dai quali parametri si deduce la profondità della lesione. Sono valutate la grandezza del polipo e la tendenza a svilupparsi in profondità o lateralmente rispetto al piano mucoso circostante.

 

In Giappone, i Gastroenterologi Endoscopisti hanno messo a punto altre classificazioni, che tengono in considerazione l’aspetto della superficie del polipo. Il Patologo esamina il polipo dopo la sua asportazione e ne descrive l’aspetto macroscopico e microscopico, arrivando in tal modo ad una diagnosi definitiva, che espliciti soprattutto il grado di malignità della lesione asportata. Gli studi dei Gastroenterologi giapponesi, mettendo a raffronto la diagnosi in vivo, cioè durate l’endoscopia, con quella in vitro, cioè dopo il trattamento del Patologo e con visione al microscopio, sono riusciti a validare aspetti morfologici endoscopici, che hanno una buona corrispondenza con la diagnosi isto-patologica, fatta al microscopio.

 

Per fare questo, un grande aiuto è dato dalle affinate caratteristiche tecniche degli endoscopi di ultima generazione, forniti della capacità di magnificazione e di colorazione elettronica. Quest’ultima corrisponde alla colorazione in vivo con coloranti, ma è più pratica e veloce, senza il rischio di artefatti.

Questa classificazione dell’aspetto in vivo si chiama “pit pattern”, che vuol dire letteralmente “forma dei solchi”, cioè disposizione e disegno dei solchi, che si presentano sulla superficie dei polipi.

 

Classificazione del pit pattern

La classificazione è questa:

  • Pit Pattern Tipo I corrisponde alla mucosa normale.
  • Pit Pattern Tipo II si riferisce ad una mucosa di tipo infiammatorio o iperplastico.
  • Pit Pattern Tipo IIIL è’ tipico degli adenomi protrudenti.
  • Pit Pattern Tipo IIIS ha un aspetto ghiandolare tipico dei tumori di tipo depresso.
  • Pit Pattern Tipo IV corrisponde nella maggior parte dei casi a lesioni neoplastiche.

Pit Pattern Tipo V comprende i cancri sottomucosi e/o avanzati.

Classificazione del pit pattern
Classificazione del pit pattern secondo Kudo e raffronto tra visione schematica, visione endoscopica e visione isto-patologica al microscopio (per concessione di medicitalia.it)

Da quanto detto, valutando le lesioni che incontra, utilizzando sia la classificazione di Parigi che quella del pit pattern di Kudo, il Gastroenterologo Endoscopista  può decidere, seduta stante, se asportare il polipo, con quale tecnica o se bioptizzare e marcare la lesione, inviando successivamente il Paziente all’intervento chirurgico.

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