Ragade anale
La ragade anale è un’affezione frequente, che colpisce giovani adulti, ma anche neonati o bimbi. E’ una piccola ferita longitudinale della mucosa anale, che va dal margine muco-cutaneo alla linea dentata, posta nella gran maggioranza dei casi sulla linea mediana posteriore dell’orificio anale. La sua presenza produce vivo dolore ed un modesto sanguinamento. Essa può essere acuta o cronica.
Cause
La causa più frequente è il trauma ripetuto, sul canale anale, prodotto dalla massa fecale voluminosa e dura. Anche le defecazioni frequenti e diarroiche , con feci acidule e necessità di frequenti passaggi di carta igienica, possono determinare la ferita mucosa. In alcuni casi, può aversi un’infezione della ghiandola criptica, con formazione di un piccolo ascesso. I disturbi circolatori, come il difetto del deflusso venoso, possono favorire processi infiammatori, che portano alla perdita di sostanza mucosa e quindi alla ragade. I noduli emorroidari trombizzati possono ulcerarsi e determinare ferite mucose.
Nella formazione della ragade cronica, gioca un ruolo importante l’ipertono dello sfintere interno, che causa una “micro-ischemia” locale, che rallenta la corretta cicatrizzazione dell’ulcerazione. La perdita di elasticità del canale anale, dovuta a precedenti interventi chirurgici, può rappresentare un fattore predisponente.
Lo spasmo dello sfintere anale è apprezzabile alla esplorazione rettale, ma, nella fase acuta di malattia, è falsato dall’ipertono reattivo, dovuto alla vivissima dolorabilità, prodotta dalla manovra. La manometria anorettale è uno studio che documenta e misura l’ipertono sfinteriale, ma va eseguito nelle fasi quiescenti.
Questo studio pressorio del canale anale si esegue con un piccolo catetere, che si introduce per pochi centimetri dentro l’ ano. Non è un esame doloroso e permette di valutare un ipertono dello sfintere a riposo e altre alterazioni del riflesso retto-anale. Lo spasmo sfinteriale cronicizza la lesione.
Sintomi
Il dolore è presente nel 90% dei casi ed il sanguinamento nell’85%. Il dolore è pungente ed urente durante la defecazione, cessa dopo pochi minuti. Il sangue è rosso vivo sulle feci o sulla carta igienica. Se la ragade è cronica, si ha prurito (50% dei casi) e perdita di muco (20%). Possono aversi consensualmente disturbi della minzione, come ritenzione, difficoltà ad urinare, bruciore e dolore. Può aversi dispareunia, cioè dolore durante il coito.
Diagnosi
Il primo approccio è la visita medica specialistica del Gastroenterologo, il quale potrà visualizzare la ragade , retraendo delicatamente la cute perineale. Nella forma acuta è presente una ferita (lesione di continuo), a bordi netti, delimitata da cute normale.
Con l’esplorazione rettale, si avverte l’ipertono sfinterico e si esacerba il dolore.
L’anoscopia si può fare in anestesia locale e conferma la ragade.
È importante la diagnosi differenziale con il cancro dell’ano , ma, talvolta, l’esplorazione dolorosa, non consente una valutazione appropriata. L’anoscopia e la videoproctoscopia digitale non consentono la retrovisione dell’ampolla rettale e possono omettere la visione di alcuni angoli nascosti. La videocolonscopia con fibroscopio flessibile consente questa metodica e permette anche di valutare altre possibili lesioni sanginanti, poste a monte dell’ano-retto.
Nella forma cronica, si evidenzia un nodulo sentinella (“marisca sentinella”) lungo anche 3-4 cm. in corrispondenza dell’angolo inferiore della ragade; subito a monte si avverte l’ulcera longitudinale, con bordi definiti e sul fondo si vedono le fibre circolari del muscolo sfinteriale.
L’anoscopia può evidenziare un’infiammazione con fuoriuscita di pus alla pressione; nel 5-10% dei casi sono associati un ascesso o una fistola anale, sottocutanea, il cui orifizio esterno è sulla linea mediana distante 1-2 cm.
La ragade può essere spia di una malattia sistemica infettiva come l’AIDS, la tubercolosi, la sifilide, il morbo di Crohn , la colite ulcerativa, il carcinoma del colon. E’ opportuno eseguire, per escludere altre patologie, gli esami del sangue, un esame completo delle feci e la colonscopia.
Terapia
La terapia della ragade anale deve essere gestita dal Gastroenterologo Proctologo e si avvale di presidi medicamentosi ed accortezze comportamentali. Solo casi selezionati vanno affidati al Chirurgo Proctologo. La maggior parte delle ragadi acute, infatti, guarisce in autonomia o con un trattamento medico, con l’utilizzo di semicupi tiepidi.
Il primo obiettivo deve essere quello di ridurre lo sforzo evacuativo, utilizzando fibre morbide nella dieta o blandi lassativi, che richiamano acqua nell’ intestino e riducono la durezza del materiale fecale. Nelle ragadi che non migliorano con questi metodi e nelle forme croniche, è opportuno associare una terapia farmacologica locale, in grado di ridurre temporaneamente lo spasmo reattivo del muscolo sfintere interno e favorire la messa a piatto e quindi la guarigione della ferita.
Tra questi medicamenti abbiamo gli unguenti a base di nitroglicerina o di ‘calcio antagonisti’, da applicare sulla cute perianale, due o tre volte al giorno, per alcune settimane, in associazione ed in concomitanza con dilatatori anali, che consentono un progressivo rilassamento muscolare. Questi dilatatori sono presidi medicali, da acquistare in farmacia, che possono essere utilizzati dai Pazienti in autonomia, applicandoli nel retto , insieme agli unguenti miorilassanti, che vanno messi sia dentro il retto che intorno al dilatatore. I dilatatori sono in pratica cilindri di plastica, riutilizzabili, che vanno tenuti in sede rettale, per 10-15 minuti, due volte al giorno, anticipatamente alla pulizia intima del Paziente.
In casi selezionati, può essere utile il trattamento con la tossina botulinica, che, iniettata in loco, sotto sedazione, determina il rilasciamento prolungato sfinteriale, che consente la guarigione della lesione. Questo trattamento farmacologico prevede l’iniezione diretta della tossina botulinica nello sfintere anale e questa procedura, che si esegue in regime ambulatoriale, iniettando 25-50 unità di tossina botulinica a livello dello sfintere interno, determina un rilasciamento temporaneo, ma prolungato, della muscolatura e consente alla ragade di guarire, senza eseguire l’intervento chirurgico di sfinterotomia.
Quando il problema non viene risolto dalle metodiche su-esposte, l’intervento chirurgico è la soluzione per la ragade cronica. Quello più utilizzato è la sfinterotomia laterale interna, che ha un successo del 98%, anche se presenta un rischio di complicanza post-operatoria di incontinenza, prevalentemente ai gas. Questa sequela è per lo più transitoria, ma è opportuno enfatizzare il concetto che tale operazione debba essere eseguita da chirurghi proctologhi esperti e dopo una corretta selezione del paziente. L’intervento può essere praticato in regime di Day Hospital, in anestesia locale o generale. Lo sfintere anale interno viene parzialmente resecato, per ridurre lo spasmo e migliorare l’afflusso di sangue, con susseguente guarigione della ragade. Il dolore post-intervento è solitamente lieve ed inferiore al dolore causato dalla stessa ragade. Nei giorni successivi i Pazienti migliorano rapidamente, fino ad un ritorno alla normalità in 7-10 giorni.
Un’altra possibilità operatoria è quella della dilatazione pneumatica endoscopica, che consiste nel dilatare, in un’unica sessione, lo sfintere, determinando una parziale rottura delle fibre dei muscoli sfinteriali, raggiungendo in tal modo, senza il taglio chirurgico, lo stesso effetto terapeutico della chirurgia, con sostanziale minor rischio di complicazioni di incontinenza post-operatoria.
