Sangue Occulto Fecale (SOF) e Calprotectina

Il sanguinamento occulto è quello che c’è, ma non si vede. L’esame macroscopico delle feci non mostra alterazioni, non si vede nulla ad occhio nudo, ma l’esame microscopico, con il test al guaiaco o con quello immunologico, mostra la presenza di sangue.
Il sanguinamento oscuro è quel sanguinamento, che può essere palese od occulto, del quale non si conosce l’origine.
Il sanguinamento occulto, a sua volta, può essere determinato da una causa nota o da una ignota.

Il test del sangue occulto nelle feci (Fecal Occult Blood Test – FOBT) viene eseguito per la ricerca del sangue che non è visibile ad occhio nudo. Il sangue “visibile”, quello evidente macroscopicamente, può presentarsi di colore rosso chiaro oppure rosso scuro fino al nero piceo. Questo dipende dalla sede del sanguinamento all’interno del tubo digerente, poiché, quando viene digerito, il colore rosso del sangue vira al rosso scuro e poi al nero. 

La valutazione clinica, sempre imprescindibile in Medicina, per un corretto approccio al paziente, indica al Medico l’eventuale necessità di successive indagini di laboratorio o strumentali. A seconda della necessità clinica, si procederà a controlli successivi, partendo da quelli di base, fino ad arrivare a quelli più specialistici.

La ricerca del sangue occulto fecale è prevalentemente un test di screening per il tumore del colon-retto , consigliabile a partire dai 45/50 anni di età, ma può essere utilizzato come metodica di indagine per altre patologie, come ad esempio le anemie da perdita ematica di causa ed origine oscura. Ovviamente questo test non ha valore per una diagnosi certa, ma serve solo ad individuare persone a rischio per tumori o per i polipi intestinali. Il passo successivo è la colonscopia, che consente anche, contestualmente, la terapia definitiva, se si asporta il polipo.

Quali patologie possono determinare un sanguinamento occulto?

Se il sanguinamento è occulto, ciò significa che la perdita è minima, spesso saltuaria e talvolta di origine difficile da scoprire. I sintomi sono sfumati o assenti ed ogni tratto del tubo digerente può essere quello interessato dal gemizio ematico. Le patologie che lo causano possono essere benigne o maligne.
La ricerca del sangue occulto fecale viene utilizzata nello screening del cancro colo-rettale  e si è visto che questa indagine determina una sensibile riduzione della mortalità per questa patologia.
Essa viene utilizzata in soggetti di età superiore ai 50 anni, anche se l’età di inizio può essere abbassata in caso di familiarità. È ovvio che, nel caso di positività del test, sarà consigliabile eseguire la colonscopia . L’utilità di quest’ultima non è solo diagnostica, ma anche terapeutica, considerando che la polipectomia endoscopica, che può essere solidale all’esecuzione della colonscopia  diagnostica, è un intervento terapeutico definitivo a tutti gli effetti.

E’ noto infatti che il tumore del colon  nasce da quelle piccole escrescenze mucose, note sotto il nome di polipi . Il processo evolutivo da polipo  a cancro  è lento e l’intervento di resezione del polipo  previene di fatto la malattia. Anche la diagnosi precoce del cancro del colon  è molto importante, perché permette la guarigione completa dopo l’operazione, mentre la sopravvivenza scende al 9% quando la malattia è nella fase di metastatizzazione.

I tumori del colon  in fase iniziale ed i polipi di piccole dimensioni non dànno sintomi ed è questo il motivo per il quale si accrescono indisturbati e vengono diagnosticati quando è tardi. L’unico modo per scoprirli in tempo è andare a cercarli, eseguendo la così detta prevenzione secondaria. Ciò avviene con la colonscopia . Siccome essi possono sanguinare, anche se poco ed a fasi alterne, esiste la possibilità che la ricerca del sangue occulto fecale sia positiva. Naturalmente un esame positivo può anche essere dovuto ad altre cause o ad errori (sanguinamento gengivale, emorroidi , terapia marziale): questo si chiama falso positivo. Ovvero, il test è negativo ma il tumore  o i polipi  sono presenti, ma non hanno sanguinato nell’immediatezza dell’esame: questo è il falso negativo.

Molte altre patologie e condizioni possono rendere positiva l’indagine di sangue occulto nelle feci: dall’ ulcera duodenale  alle malattie infiammatorie dell’ intestino , dalle varici esofagee  alla diverticolite , dalle emorroidi  alle fistole anali , o semplicemente la contaminazione del campione con sangue mestruale o una dieta non adeguata nei giorni precedenti.

Il test al guaiaco, che rileva l’Eme, la porzione emoglobinica contenuta nei globuli rossi, è più sensibile, rispetto al test immunochimico, perché la globina, rilevata dal test immunologico, è distrutta, durante il transito intestinale, in misura maggiore di quanto non lo sia l’eme. Il test immunochimico, perciò, è più sensibile per sanguinamenti che avvengono nei tratti distali dell’ intestino , ma può non rilevare sangue proveniente dalle sezioni più alte ( esofago , stomaco , duodeno ).

Come accennato, un sanguinamento intermittente ed occulto è quello che avviene nelle anemie sideropeniche. Il quadro clinico è quello di astenia, dispnea e quadro ematochimico di anemia ipocromica microcitica. Questo orienta verso una perdita ematica che deve essere indagata con gastroscopia  e colonscopia . La ricerca del sangue occulto rimane importante poiché, in caso di negatività della gastroscopia  e della colonscopia , s’imporrà lo studio del piccolo intestino , nel caso specifico con indicazione all’utilizzo della videocapsula.

Un referto di positività del sangue occulto fecale induce a ricerche più approfondite e mirate come la colonscopia  o la TC-Colografia.
Secondo un importante studio epidemiologico la ricerca di sangue occulto nelle feci ha mostrato una riduzione della mortalità pari al 33%, quando il test viene effettuato ogni anno, e del 21% quando il test viene effettuato ogni due anni.

Esso va eseguito anche in assenza di disturbi, poiché i tumori del colon , in fase iniziale, non dànno alcun sintomo particolare. Il risultato positivo non significa per forza di cose la presenza di un tumore al colon , così come al contrario un dato negativo non può tranquillizzare più di tanto, poichè il processo patologico può produrre sanguinamenti intermittenti. Per la prevenzione, è opportuno rivolgersi al proprio medico , in presenza di modificazioni delle abitudini intestinali, di sensazione di ingombro rettale persistente dopo l’evacuazione, di dolori colici di recente insorgenza.

Preparazione all’esame di ricerca del sangue occulto nelle feci

La preparazione all’esame è differente a seconda della tecnica diagnostica utilizzata: Hemoccult o prova immunochimica.

Le tecniche tradizionali si basano sull’utilizzo del guaiaco e sfruttano il fatto che questo elemento, trattato con idrogeno-perossidasi, sviluppa un colore ben definito in presenza dell’Eme, la porzione emoglobinica, contenuta nei globuli rossi, che lega l’ossigeno. Nei giorni precedenti l’esame occorre astenersi dal consumo di carni rosse, di salumi di ogni genere, di nutrienti ricchi di vitamina C (alimenti, farmaci ed integratori), di alcolici e medicinali antinfiammatori, che potrebbero danneggiare la mucosa dello stomaco  o dell’ intestino , con conseguente micro-sanguinamento. Bisogna spazzolare i denti con delicatezza, per evitare emorragie gengivali, e seguire un’alimentazione il più possibile ricca di fibra alimentare.

I test di ultima generazione utilizzano specifici anticorpi diretti contro la porzione proteica (globina) dell’emoglobina umana. Questi test però evidenziano soltanto la presenza di sangue occulto proveniente dal colon  e dal retto , poiché la globina viene digerita durante il percorso intestinale. Perciò questo tipo di indagine immuno-istochimica viene utilizzata nei test di screening per il cancro al colon/retto  e non dà indicazioni su possibili emorragie dei tratti iniziali del tubo digerente ( ulcere gastriche  e duodenali , varici esofagee , ecc. …).

Per garantire un corretto risultato, comunque, è importante che il paziente rispetti le indicazioni del centro di analisi, che in genere sono le seguenti:

• usare l’apposito recipiente sterile munito di cucchiaino interno;
• mettere le feci in un recipiente tipo vaso da notte, evitando di mescolarle con le urine, con l’acqua del wc o con i suoi detergenti;
• raccogliere il campione con l’apposita spatolina in tre punti diversi delle feci, sino a riempire metà circa del recipiente, in modo da ottenere un campione il più omogeneo possibile;
• scrivere il nome sull’etichetta del sistema per la raccolta delle feci;
• portare il contenitore in laboratorio entro alcune ore, oppure, in caso di raccolta di più campioni, conservarlo in frigorifero;
• non eseguire il test di ricerca del sangue occulto nelle feci durante le mestruazioni, in presenza di emorroidi sanguinanti o quando si perde sangue con le urine;
• nel caso del test immunologico, la dieta sarà meno importante.

Sono in commercio kit di autolettura per il sangue occulto fecale con il metodo immunochimico. Il test è rapido e facile da eseguire. Si prende un campione di feci e lo si mette nella provetta, a contatto con il reagente. Il risultato si ha in pochi minuti. I limiti di questo test sono i falsi positivi e i falsi negativi, dovuti alla presenza di emorroidi , ragadi , gengiviti o altre cause di gemizio ematico o al fatto che il sangue può trovarsi in modo non omogeneo nelle feci esaminate. O semplicemente perché il cancro  o il polipo  presenti non hanno sanguinato il giorno del prelievo di feci. Ecco perchè è consigliabile ripetere il test 2 o 3 volte, a giorni alterni, e comunque più volte durante l’anno.

Calprotectina nelle feci. Calprotectina fecale

La concentrazione di calprotectina nelle feci aumenta in caso di malattie infiammatorie del tubo digerente, distinguendo le patologie di morbo di Crohn , colite ulcerosa  o colite aspecifica da quelle su base disfunzionale, come la sindrome dell’intestino irritabile.
La calprotectina è una proteina, che lega il calcio e lo zinco. È presente in tutti i distretti del corpo umano, nel citoplasma dei granulociti neutrofili. In concentrazioni inferiori, la calprotectina è presente anche nei monociti e nei macrofagi; questi globuli bianchi sono preposti a fagocitare particelle estranee penetrate nell’organismo ed i microrganismi (verso i quali sono più attivi i neutrofili). Sia i neutrofili che i macrofagi hanno la capacità di secernere mediatori chimici della risposta infiammatoria.
All’interno di queste cellule immunitarie, la calprotectina esibisce un’elevata attività batteriostatica e micostatica e contrasta la crescita di funghi e batteri.

La calprotectina è utilizzata come marker indiretto di infiammazione. I livelli di calprotectina nel plasma aumentano in caso di fenomeni infiammatori e, nelle malattie flogistiche intestinali, la concentrazione di calprotectina nelle feci si eleva nettamente rispetto alla norma. Elevati livelli di calprotectina hanno un significato predittivo migliore rispetto ad altri markers dell’infiammazione, come PCR e VES. Il dosaggio della calprotectina fecale è in grado di evidenziare stati infiammatori in stadi precoci non sufficienti a modificare i valori di VES o PCR. Nelle feci la calprotectina è stabile fino a sette giorni a temperatura ambiente e per mesi se il materiale viene congelato a -20°C. La calprotectina fecale è indipendente da eventuali flogosi presenti in altri distretti dell’organismo, che possono provocare innalzamento di Ves e Pcr. Nella ricerca di processi flogistici intestinali, la calprotectina fecale si è dimostrata più affidabile della conta dei leucociti o del dosaggio di lattoferrina.

I valori di riferimento possono variare un poco da un laboratorio all’altro, ma per l’adulto sono compresi nei seguenti limiti:

• Negativo < 50 mg/Kg
• Debolmente positivo > 50 – 100 mg/Kg
• Positivo > 100 mg/Kg

Per eseguire il test non è richiesto il digiuno. È consigliabile non sottoporsi al dosaggio della calprotectina nelle feci durante il periodo mestruale e in caso di malattia infettiva in corso. In vista dell’esame, è opportuno sospendere la terapia con farmaci anti-infiammatori ed inibitori dell’acidità gastrica.

Valori elevati di calprotectina nelle feci si riscontrano soprattutto nelle malattie infiammatorie croniche dell’intestino ( rettocolite ulcerosa , Morbo di Crohn ) e nei tumori del tratto gastroenterico. La calprotectina fecale non è aumentata nei pazienti con patologie funzionali, come la sindrome dell’intestino irritabile. Può aumentare in corso di malattie infiammatorie, acute o croniche, del tratto digerente, come malattie peptiche, esofagiti , diverticoliti  ed enterocoliti infettive.
Il dosaggio di calprotectina nelle feci è un buon marcatore di recidiva nei soggetti affetti da malattie infiammatorie intestinali, perché essa aumenta nelle fasi clinicamente attive della malattia.
Valori elevati di calprotectina fecale possono indurre il medico a prescrivere ulteriori indagini diagnostiche, come la colonscopia e la ileoscopia con esame istologico o l’ecografia dell’addome.
Il fatto che le concentrazioni fecali di calprotectina risultino aumentate nelle neoplasie del tratto gastro-intestinale, in particolare nel cancro colo-rettale, giustifica la maggior affidabilità della calprotectina fecale come test di screening, rispetto alla messa in evidenza del solo sangue occulto nelle feci.
I valori bassi di calprotectina indicano la non probabilità che esistano patologie organiche intestinali e che eventuali disturbi di carattere funzionale siano riconducibili alla sindrome dell’intestino irritabile , ad altre patologie funzionali o alla celiachia.

Un’altra indagine, specifica per la prevenzione dei polipi colici  e del cancro del colon retto , è l’esame del DNA fecale. Quest’esame è molto recente, introdotto in Europa ed approvato dall’EMA, e documenta eventuali alterazioni genetiche cellulari nel materiale fecale. La sensibilità è superiore al test immunochimico per la ricerca del sangue occulto e questo test riesce ad evidenziare la presenza sia del cancro , che degli adenomi avanzati, superiori al centimetro. Anche le lesioni con displasia di alto grado ed i polipi serrati sessili, sempre superiori al centimetro, vengono rilevati attraverso il reperimento di materiale genetico alterato. Però il test al DNA presenta un elevato numero di falsi positivi, tanto che un’Azienda americana ha introdotto in Italia, sul finire dell’anno 2015, un test basato sia sul rilievo di alterazioni genetiche che del sangue occulto con metodo immunochimico. L’esame al DNA è particolarmente costoso e si stanno valutando i vantaggi di inserirlo tra i test di screening del carcinoma del colon.