Definizione e patogenesi
L’ ulcera o ulcerazione è una ferita, una lesione di continuo, che può presentarsi su qualsiasi tessuto, cutaneo o mucoso.
L’ ulcera peptica , dal greco antico peptikós = digestivo, è quella lesione che riguarda il canale digestivo. Le ulcerazioni del tratto gastrointestinale sono presenti anche nelle malattie infiammatorie intestinali, come la rettocolite ulcerosa ed il morbo di Crohn , ma, per abitudine e per antonomasia, quando si parla di ulcera peptica, ci si riferisce alla perdita di sostanza mucosa, che attiene allo stomaco ( ulcera gastrica ) o al duodeno ( ulcera duodenale ).
L’ ulcera peptica dello stomaco e del duodeno è una malattia multifattoriale, nel senso che riconosce numerose cause e concause che la determinano, ed è caratterizzata da una ferita della mucosa, per lo più di forma rotonda od ovalare, con perdita di sostanza, che arriva in profondità (a differenza delle erosioni, che sono più superficiali) e può perforare la parete del viscere.
La perdita di sostanza dell’ulcera arriva dunque ad uno strato profondo, che è la “muscolaris mucosae”. La sua genesi era in gran misura sconosciuta e si riconosceva, in un recente passato, una grande importanza allo stress psico-emotivo. Dalla scoperta del Gastroenterologo Marshall, negli anni ’80, si è documentata l’associazione di questa patologia con un batterio, l’ Helicobacter Pylori.
Questo batterio è sicuramente responsabile dell’ ulcera del duodeno , della gastrite , del linfoma gastrico e del cancro dello stomaco , anche se queste trasformazioni displasiche avvengono nel corso di molti anni. Altre cause dell’ ulcera peptica sono la secrezione gastrica delle 24 ore aumentata, il rallentamento dello svuotamento gastrico, i fattori ambientali, lo stress, i farmaci anti-infiammatori non steroidei ed il fumo di sigaretta. Lo stress fisico (per esempio quello che attiene ad importanti interventi chirurgici) ed i farmaci anti-infiammatori non steroidei sono responsabili prevalentemente dell’ ulcera dello stomaco , per la quale il contributo dell’ Helicobacter sembra meno determinante.
Incidenza
L’ ulcera peptica è una malattia di indubbia rilevanza sociale, anche se, negli ultimi tempi, la sua incidenza si è notevolmente ridotta, grazie alla conoscenza delle cause patogenetiche che la determinano, alla possibilità della diagnosi precoce endoscopica e alla disponibilità ed efficacia dei farmaci antisecretivi di ultima generazione.
Nei Paesi occidentali, il 2% della popolazione presenta una malattia ulcerosa attiva, mentre il 6-15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche, compatibili con la presenza di ulcera gastrica o duodenale , anche se questo dato si accavalla con la sempre crescente documentazione di malattie funzionali gastro-intestinali. Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne, con un rapporto di 3:1. La localizzazione duodenale dell’ulcera peptica è quella più frequente, tranne che in Oriente ed in Giappone, in cui prevale l’ ulcera gastrica , così come il cancro gastrico.
Sintomi
I sintomi tipici dell’ ulcera duodeno – gastrica sono il dolore, il vomito ed il sanguinamento. Spesso tuttavia i sintomi possono essere più sfumati e presentare caratteristiche diverse, grazie anche ai farmaci di autogestione che i Pazienti autonomamente si somministrano. Rispetto perciò alla sintomatologia classica, che era molto importante, e spesso imponeva un ricovero urgente ed un accesso immediato alla Sala Operatoria, i sintomi attuali sono più vaghi e sopportabili. Si possono avere gonfiore addominale, senso di nausea, la sensazione di pienezza gastrica o al contrario senso di fame o languore. È noto, ed è tuttora valido il fatto che i sintomi dell’ulcera sono spesso alleviati dall’assunzione di cibo, che tampona l’eccesso di acidità, presente in cavità gastrica.
Il dolore tipico sopraggiunge infatti lontano dai pasti e di notte. I vecchi trattati di Patologia dicevano che insorge più precocemente dopo il pasto nell’ ulcera dello stomaco rispetto a quella del duodeno e può essere fugace, intermittente o persistente. Nelle forme più aggressive o di vecchia data e non ben trattate, può determinarsi un restringimento, dovuto all’infiammazione, per lo più a livello del piloro , che è l’orificio di passaggio tra stomaco e duodeno e questo determina l’impossibilità ad alimentarsi per la via naturale ed un vomito incoercibile.
Il sintomo tipico del sanguinamento, in casi aggressivi o misconosciuti, può manifestarsi come emorragia digestiva. La perforazione è più rara. La ricorrenza stagionale dell’ulcera non sembra confermata in studi recenti.
In taluni casi la malattia peptica si manifesta subito con le sue complicanze: emorragia, perforazione, penetrazione in organi adiacenti, restringimenti
Spesso i pazienti sono asintomatici per dolori o vomito, ma presentano anemia, dovuta alla perdita cronica e microscopica di sangue dall’ulcera. Invece, il peggioramento e la maggiore intensità del dolore, spesso indicano l’insorgenza di complicanze. Il dolore che diventa costante e non è alleviato dal cibo e dagli antiacidi, che si irradia posteriormente, come il dolore pancreatico, può essere indice proprio di una penetrazione dell’ulcerazione nel pancreas. Il dolore, accentuato dal cibo e accompagnato da vomito, può indicare una stenosi dell’orificio pilorico, che è lo sfintere che regola il passaggio dallo stomaco al duodeno. Un dolore addominale improvviso e generalizzato può indicare una perforazione del viscere in cavità addominale, con susseguente peritonite.
Diagnosi
Per la diagnosi bisogna eseguire la gastroscopia. Senza la esofago-gastro-duodeno-scopia la diagnosi clinica non sarà mai certa, poichè la presentazione ed i dati di laboratorio sono aspecifici.
Lo studio radiologico dell’apparato digerente può rivelare l’ulcera solo nel 70-80% dei casi e nel 90% dei casi, con la tecnica del doppio contrasto. Quest’ultima consiste nel somministrare al paziente, per bocca, il mezzo di contrasto ed insufflare anche aria.
L’endoscopia è l’indagine gold standard, perché dà la visualizzazione diretta delle dimensioni, della forma e della sede dell’ulcera e, soprattutto, consente l’effettuazione di biopsie, importantissime per la diagnosi differenziale con una forma maligna (cancro ulcerato). La visione endoscopica consente la valutazione della cicatrizzazione ai successivi controlli.
L’ulcera peptica dello stomaco e del duodeno può mimare altre patologie, come la pleurite, l’infarto del miocardio, la pericardite. In tali casi, già la valutazione clinica ed anamnestica possono aiutare.
Complicazioni
L’ulcera peptica, sia dello stomaco che del duodeno, è una malattia cronica con riacutizzazioni recidivanti.
Le complicanze sono simili: per l’ulcera gastrica la più frequente è l’emorragia, ma sono possibili anche la perforazione del viscere e la stenosi pilorica. Queste ultime sono meno frequenti nella forma duodenale. Per la localizzazione gastrica sorge anche il problema di differenziare tra una forma benigna ed una forma maligna iniziale, eseguendo la gastroscopia e le biopsie della lesione, per l’analisi istologica.
Terapia e dieta consigliata
Il Gastroenterologo , dopo la certezza diagnostica e la valutazione dell’entità del problema, provvederà a prescrivere un’opportuna terapia farmacologica. Gli attuali farmaci sono potenti inibitori della secrezione acida; per tale motivo, il ricorso alla chirurgia, molto frequente in passato, è oggi ridotto ai casi non-responder. Con la terapia eradicante per l’ Helicobacter Pylori , anche i rischi di ricaduta di malattia si riducono.
E’ opportuno aiutarsi con la dieta, che il Gastroenterologo consiglierà. Evitare cibi grassi, piccanti e speziati, le bevande gassate, gli agrumi. Ridurre il caffè, il tè e la cioccolata. Il latte ed i latticini possono stimolare la secrezione acida, nonostante il loro iniziale effetto tampone.
Bisogna aggiungere la possibilità terapeutica della Gastroscopia, che consente di fermare il sanguinamento di una lesione ulcerosa sanguinante, infiltrando sostanze sclerosanti o vasoattive, con terapia elettro-cauterizzante o con sonde termiche.
