Varici Esofago-Gastriche
Le varici dell’esofago , le varici dello stomaco e la gastropatia congestizia sono tre quadri differenti che hanno in comune un’unica condizione fisio-patologica predisponente: l’ipertensione portale.
La vena porta, che entra nel fegato dall’ilo epatico, è formata dalla confluenza di tre grossi rami: la vena splenica, la vena mesenterica superiore e la vena mesenterica inferiore, che raccolgono il sangue refluo dagli organi sotto-diaframmatici, dall’intestino, dalla milza e dal pancreas.
Un sistema portale è, per definizione, un canale venoso che raccoglie il sangue che proviene da uno o più organi e lo porta in un altro organo, dal quale viene fatto confluire nel circolo generale.
L’ipertensione portale deriva dall’aumento delle resistenze al flusso della vena porta, che può essere dovuto a molteplici cause. In condizioni di normalità tra la vena porta e le vene sovra-epatiche vi è un gradiente di circa 3-5 millimetri di Mercurio (mmHg). Quando il gradiente pressorio tra vena porta e vene sovra-epatiche supera i 5 mmHg si può parlare di Ipertensione Portale. Quando si raggiunge un gradiente di 12 mmHg l’ipertensione portale dà segni clinici di patologia.
Le cause dell’ipertensione portale si possono suddividere, in base alla loro localizzazione, in pre-epatiche, intra-epatiche e post-epatiche.
Le cause pre-epatiche possono essere una trombosi ostruttiva della vena porta, che si verifica prima che entri nel fegato o semplicemente una stenosi della vena porta.
Le cause intra-epatiche sono costituite nella grande maggioranza dei casi dal sovvertimento della struttura del parenchima epatico che si ha nella cirrosi.
Le cause post-epatiche sono costituite da un’insufficienza cardiaca destra cronica con fegato da stasi o dall’ostruzioni delle vene epatiche come avviene per esempio nella sindrome di Budd Chiari.
Nel nostro Paese l’ipertensione portale è molto spesso conseguente alla cirrosi epatica , post-infettiva o alcolica. Le alterazioni strutturali del parenchima epatico ostacolano il flusso venoso ed aumentano la pressione del sangue nella vena porta. In presenza di ipertensione portale, l’organismo compensa il blocco della circolazione sviluppando e/o potenziando circoli collaterali.Compaiono le varici dell’esofago e le varici o la gastropatia congestizia dello stomaco , laddove il rischio di sanguinamento è tanto maggiore quanto più elevata è il gradiente pressorio tra il sistema cavale ed il sistema portale e la tensione superficiale dei circoli collaterali che ne deriva. Se l’ostruzione alla circolazione venosa è a livello epatico o pre-epatico, parte delle sostanze tossiche “saltano” il passaggio depurativo del fegato , perchè prendono la via dei circoli collaterali, e si ritrovano inalterate in circolo. Oltre alle varici esofagee o gastriche, altri circoli collaterali potenziati sono quelli del plesso emorroidario e delle vene ombelicali. In presenza di ipertensione portale, è comune anche il formarsi dell’ascite e della splenomegalia.
Sintomi delle varici
Le varici esofagee e le varici gastriche non dànno sintomi, se non quando avviene il sanguinamento, dovuto alla pressione indotta dall’ipertensione portale ed alla tensione superficiale, che fa letteralmente scoppiare le vene. È importante la tensione superficiale, tanto che sono state validate metodiche per misurare questo parametro con lo scopo di predire il rischio di sanguinamento.
Il sanguinamento può essere minimo e continuativo, quindi occulto e manifestarsi con l’anemia. Si può ricercare con l’esame del sangue occulto fecale. La perdita visibile di sangue nelle feci può esitare in una rettorragia rossa, considerando che nell’ipertensione portale anche il plesso emorroidario è interessato come circolo collaterale, o con un’emorragia di sangue digerito e perciò nero, con feci viscide e maleodoranti, che si chiama melena. Può manifestarsi vomito di sangue rosso che si chiama ematemesi.
Diagnosi varici dell’esofago e dello stomaco
Per la diagnosi delle varici il Gastroenterologo Epatologo che segue il paziente con epatite cronica o cirrosi dovrà prescrivere al paziente l’ecografia dell’addome, con studio specifico dell’asse portale o prescrivere l’eco-color-doppler della vena porta. La gastroscopia permette di vedere se le varici dell’esofago o dello stomaco si sono formate e fare diagnosi di ipertensione portale. La terapia per le varici serve ad evitare o a rendere improbabile il loro rompersi con susseguente sanguinamento.
Terapia delle varici esofagee e delle varici gastriche
La terapia delle varici esofagee e gastriche è medica, endoscopica, radiologica interventistica o chirurgica (quest’ultima è rara ai giorni nostri).
La terapia medica prevede l’utilizzo, ove possibile, di beta-bloccanti o di calcio antagonisti o nitrati, che riducono la pressione nella vena porta e nei circoli collaterali creatisi. I beta-bloccanti hanno anche azione vasocostrittrice splancnica.
Il Gastroenterologo Endoscopista effettua procedure endoscopiche terapeutiche e quella mirata per eradicare le varici è la legatura endoscopica con lacci elastici. La sclerosi con sostanze sclerosanti si effettua in urgenza quando il sanguinamento è in corso. Le varici dello stomaco sono difficili da raggiungere con l’endoscopio e possono essere trattate con un collante (ciano-acrilato) che funziona come un tappo ed arresta il sanguinamento.
Il trattamento radiologico interventistico, che ha sostituito quasi del tutto la pregressa chirurgia derivativa, è la così detta TIPSS (Trans Iugular Porto Sistemic Shunt). Una protesi viene introdotta attraverso la vena giugulare sino alla vena sovraepatica e da qui, attraverso il fegato, fino al ramo portale, così da by-passare la stenosi vascolare e ristabilire il normale flusso ematico dalla vena porta alle vene sovraepatiche. In tal modo i circoli collaterali vengono ridotti per lo scarso afflusso ematico e si sgonfiano, ma il by-pass del filtro epatico fa aumentare l’encefalopatia per la riduzione del filtro depurativo.
La chirurgia, operata in passato da chirurghi digestivi specializzati, è stata soppiantata dalle procedure endoscopiche e radiologiche interventistiche. I così detti interventi derivativi porto sistemici sono quasi spariti.
